L`insomnie

Conduite diagnostique devant une
insomnie:
de la théorie à la pratique
Docteur Sylvie ROYANT-PAROLA
Réseau Morphée
(réseau de santé consacré à la prise en charge des
troubles chroniques du sommeil)
L’insomnie: plainte du patient
•
mauvais sommeil:
difficultés d’endormissement, éveils dans la
nuit, réveil trop précoce, sensation de
sommeil non reposant
•
retentissement diurne:
fatigue, difficultés de concentration,
troubles de la mémoire, irritabilité, sensation
physiques désagréables
Entre 25 et 35 ans
• Départ de la maison familiale
• Début de l ’activité professionnelle
• Incertitude professionnelle: taux de chômeurs entre 25 ans
et 49 ans: 2,9% en 1975 et 11,0% en 1999.
• Age moyen premier mariage: 30,0 ans (H) - 28,0 (F) en 1999
• Age de la première maternité: 28 ans en 1997
• Début d ’une pathologie psychiatrique (PMD: prévalence 1 à
3% de la population, pic d ’apparition entre 20 et 29 ans,
Goodwin, 1990)
Entre 50 et 65 ans
• Départ à la retraite
• Départ des enfants
• Déclaration de maladies organiques: cancers, troubles
cardiaques, rhumatismes…
• Aggravation de troubles psychiques (dépression) en rapport
avec des évènements précipitants (licenciements, départ à la
retraite anticipé….)
• Ménopause: période difficile chez la femme
Réactivation d ’une problématique de séparation et de perte
Le déclenchement de l ’insomnie
• Evènements précipitants
Anconi-israel,Sleep, 2000)
–
–
–
–
–
–
(47% des cas
Stress relatif au travail: 11%
Stress en rapport avec la famille: 25%
Décès d ’un proche: 8%
Changement d ’horaire du sommeil: 1%
Changement d ’environnement du sommeil: 3%
Autres, dont les problèmes de santé: 44%
• après une intervention chirurgicale
• déclaration d ’une maladie grave
• après la naissance d ’un enfant
L’INSOMNIE DEPRESSIVE
‰
‰
‰
‰
‰
Souvent après un évènement important (décès,
licenciement, naissance…)
Début brutal (les personnes précisent le jour du début!) ou
plus insidieux
Parfois par une succession de « nuits blanches », mais qui
finalement aboutie à une insomnie qui touche essentiellement
la seconde partie de nuit (2,3 ou 4h du matin) avec un long
éveil et parfois un réendormissement sur le matin
Siestes possibles surtout le WE
Souvent l’insomnie est le premier symptôme de la
dépression qui va suivre
Les symptômes de la dépression
‰ Manque d’énergie
‰ Baisse du désir:
anhédonie
‰ Diminution des
activités
‰ Ralentissement
psycho-moteur
‰ Tristesse ou morosité
‰ Idées morbides
‰ Absence de projection
dans l’avenir
‰ Pessimisme, culpabilité
‰ Insomnie ou hypersomnie
‰ Anorexie ou boulimie
‰ Baisse de la libido,
impuissance
‰ Troubles de la mémoire et
de la concentration
Une maladie dépressive
particulière: Les troubles bipolaires
‰Touche 1 à 2% de la population
‰ Se traduit par l’alternance
d’épisodes dépressifs sévères
(20% de décès à la suite d’un
suicide) et d’épisodes maniaques
(excitation + euphorie) avec de
grosses variations de poids
Le maniaco-dépressif
ƒ Jovial,créatif, excessif, bourreau de travail, mais
aussi: dépensier, imprévisible, joueur, tricheur,
alcoolisé, intolérant à la frustration.
Traits de personnalité particulièrement marqués en
période maniaque
ƒ Des hommes célèbres: Churchill, Napoléon,
Alexandre Dumas, Lincoln, Roosevelt, Van Gogh…
Insomnie et dépression
• Ohayon et al. 1998 soulignent que les patients
insomniaques dépressifs ne sont souvent traités que pour
leur insomnie et pas du tout pour leur dépression qui reste
non diagnostiquée par leur médecin
• 31 % des dépressifs majeurs ne consultent pas leur
médecin pour leur dépression et la plupart n ’y songent
même pas (Lépine et al. 1997)
ANXIETE et ANGOISSE
‰ L’angoisse est un symptôme
‰ Trait de personnalité dans
l’anxiété généralisée
‰ Accompagne différentes
pathologies psychiatriques:
phobies, obsessions (TOC),
personnalité pathologique
(borderline), psychose
‰ L’angoisse est
déstructurante,
irrationnelle
‰ Parfois crise de panique
‰ Besoin de réassurance
‰ Souvent réactivée le
soir
PROVOQUE: Insomnie d’endormissement
Rêves pénibles, cauchemars, sudation nocturne…
CAUSES MEDICALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs
Toux
Hyperthyroïdie
Reflux œsophagien
Pathologie cardiaque
Pathologie respiratoire
Pathologie rénale chronique
Troubles neurologiques
Médicaments
Rechercher une étiologie organique
liée au sommeil
Les questions à poser:
• Ressentez-vous des impatiences ou des agacement
pénibles dans les jambes qui vous gênent quand vous
vous couchez ou que vous êtes au repos?
• Est-ce que votre conjoint se plaint que vous êtes
agités en dormant et que vous lui donnez des coups
de pieds?
• Est-ce que votre conjoint a noté un ronflement ou
une respiration irrégulière avec des arrêts?
Le témoignage du conjoint (lorsque c'est possible)
est très important.
• Femme de 72 ans qui se plaint d’un sommeil non
reposant et très agité avec des impatiences
terribles au coucher.
• Aggravation depuis la retraite
Impatiences des MI
Syndrome des mouvements
périodiques des membres inférieurs
• A la PSG, il existe des
secousses musculaires
du jambier antérieur
toutes les 20 à 40 s, à
plusieurs périodes au
cours de la nuit,
flexions du pied sur la
jambe, éventuellement
de la jambe sur la cuisse
• non perçu par le
patient
• plainte du partenaire
Syndrome des mouvements
périodiques
• Augmente avec l’âge (29% des plus de 50 ans,
44% des plus de 65 ans)
• associé à des impatiences des membres
inférieurs dans 80%
• Rechercher un déficit en fer et ferritine
(Sang+, LCR++)
• Favorisé par certains médicaments
(antidépresseurs, lithium) ou certaines
pathologies: insuffisance rénale, polyarthrite
rhumatoïde, anémie, neuropathie périphérique,
pathologie thyroïdienne, déficit en acide folique,
fibromyalgie, porphyrie…, et chez la femme
enceinte)
ASSOCIEES A DES TROUBLES
RESPIRATOIRES
• Syndrome d'apnées du
sommeil
– 50% des apnéiques ont
une insomnie
– retentissement +++ de
l'insomnie sur la qualité
de la journée
• Hypoventilation centrale
alvéolaire
– chez l’obèse ou non
– parfois associée au SAS
• Asthme
ASSOCIEES AUX MEDICAMENTS,
STIMULANTS…
• Corticoïdes, théophylline, béta
bloquants, anti-arythmiques, certains
antidépresseurs...
• Stimulants: café, thé, vit C,
tabac, amphétamines
• Sédatifs et hypnotiques : utilisation
abusive ou sevrage
La Quantité de caféïne
Café
Café
Filtre
Filtre
Percolateur
Percolateur
Expresso
Expresso
Instantané
Instantané
Décaféiné
Décaféiné
ThéThé
Chocolat
chaud
Chocolat
chaud
Chocolat
auau
laitlait
Chocolat
Coca-cola
Coca-cola
¾
¾
¾
¾
¾
110
- 150- 150
mg mg
¾ 110
60
125- 125
mg mg
¾ - 60
30
50 -mg
50 mg
¾ - 30
40
105- 105
mg mg
¾ - 40
1¾- 41mg
- 4 mg
20 - 20
100- 100
mg mg
10 mg
10 mg
6 mg6 mg
30 - 30
50 -mg
50 mg
L’alcool, les drogues…
‰ L’alcool ou le cannabis entraîne d’importantes
insomnies lors du sevrage
‰ L’héroïne perturbe l’architecture du sommeil
‰ La cocaïne est très excitante et insomniante
‰La nicotine (cigarettes et patch: difficultés
d’endormissement)
ENVIRONNEMENT
HYGIENE DE VIE
Couchers tardifs, rythme irrégulier, avec de
nombreuses sorties
•
•
Insuffisance de sommeil liées aux obligations
•
Rythme induit par l’environnement (travail, enfants...)
•
Bruits, chaleur, mauvaises conditions de sommeil
Insomnie par mauvaise hygiène de sommeil:
Horaires irréguliers
Alcool
Hypnotiques
Travail stressant
L ’insomnie maladie
Facteurs circadiens
Facteurs Psychiatriques
Médicaments, drogues, alcool
Troubles médicaux et neurologiques
Facteurs psychophysiologiques et
conditionnants
INSOMNIE
INSOMNIE
PSYCHOPHYSIOLOGIQUE
Touche au moins 15% des insomniaques
• Après une cause repérable, évolue pour son propre
compte
• S’auto-entretient = insomnie maladie
• Anticipation négative du sommeil
• Touche essentiellement l’endormissement
• Meilleur sommeil dans des conditions inhabituelles
•
INSOMNIE PSYCHOPHYSIOLOGIQUE
• Plus l ’insomniaque cherche à
dormir….
• Moins il le peut
facteur conditionné
Les troubles du rythme circadien
du sommeil
• Perturbations liées au décalage
horaire
• Travail posté
• Syndromes de retard de phase
• Syndromes d'avance de phase
• Rythmes hypernycthéméraux
• Cycles veille-sommeil irréguliers
Rythmes induits chez une hôtesse
de l'air
12h
24 h
24
12
24 h
12h
24 h
24
12
24
J1
PEKIN
J3
J5
PEKIN
PARIS
PARIS
J7
J9
SINGAPOUR
J11
J13
SINGAPOUR
PARIS
PARIS
J15
Les horaires sont précisés par rapport à l ’heure locale de Paris
Le syndrome de retard de phase
Décrit par WEITZMAN et coll en 1979
• Touche principalement l ’adolescent ou l ’adulte
jeune
• se traduit essentiellement par des difficultés
d ’ endormissement et un lever difficile
24 h
6h
Melle G. 21 ans
12 h
18 h
Décalage de phase
massif chez une
jeune femme de 20 ans
borderline
Jeune femme de 22 ans qui prépare
l’agrégation chez elle
L ’agenda du sommeil
•
•
•
•
Précise:
les horaires de mise au lit
d ’endormissement
de réveils dans la nuit
du réveil matinal
Simple, informatif, économique
COMMENT REMPLIR
L ’AGENDA?
20h30
23h
24h
3h
4h
6h
9h
Insomnie par mauvaise hygiène de sommeil:
Horaires irréguliers
Alcool
Hypnotiques
Travail stressant
Pour répondre, utilisez l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus
approprié pour chaque situation :
Echelle
Echelle
dd ’Epworth
’Epworth
0 = ne somnolerait jamais
2 = chance moyenne de s'endormir
1 = faible chance de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir
Situation
Chance de
s'endormir
Assis en train de lire
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
En train de regarder la télévision
Score:
> 10 : limite nl/patho
> 15 : très pathologique
Assis, inactif dans un lieu public (cinéma,
théâtre, réunion)
Comme passager d'une voiture (ou
transport en commun) roulant sans arrêt
pendant une heure
Allongé
l'après-midi
lorsque
les
circonstances le permettent
Etant assis en parlant avec quelqu'un
Assis au calme après un déjeuner sans
alcool
Dans une voiture immobilisée depuis
quelques minutes
TOTAL
…
Echelle
Echelle de
de dépression
dépression (Pichot)
(Pichot)
Vrai
En ce moment, ma vie me semble vide
J’ai du mal à me débarrasser des mauvaises pensées
qui me passent par la tête
Je suis sans énergie
Je me sens bloqué(e) ou empêché(e) devant la
moindre chose à faire
Je suis déçu(e) et dégoûté(e) par moi-même
Je suis obligée(e) de me forcer pour faire quoi que ce
soit
J’ai du mal à faire les choses que j’avais l’habitude
de faire
En ce moment je suis triste
J’ai l’esprit moins clair que d’habitude
J’aime moins qu’avant faire les choses qui me
plaisent et m’intéressent
Je suis incapable de me décider aussi facilement que
de coutume
J’ai le cafard
En ce moment, je me sens moins heureux(se) que la
plupart des gens
SCORE = nombre de réponses « Vrai »
Faux
Pathologique
si > ou = à 7
L ’actimétrie
La polysomnographie
INDICATIONS DE LA PSG
dans l ’insomnie
• Suspicion d'une cause " organique ": syndrome des
jambes sans repos, mouvements périodiques nocturnes
ou syndrome d'apnées du sommeil
• Insomnie sévère avec gros retentissement sur la
journée sans cause évidente alors qu’il n’y a pas de
dépression évidente
• Echec d'un traitement bien conduit
• Escalade médicamenteuse
Diagnostic de l’insomnie
Plainte d’insomnie:
Retentissement diurne
Vraie
insomnie
Orientation non organique
Troubles
psychiatriques
Depression
Anxiété
Rythmes et
Environnement
Tb du rythme veillesommeil
Horaires de travail
Bruit
Alcool
Médicaments
Orientation organique
Insomnie
psychophysiologique
Problème médical
associé
RGO
Douleurs
Toux
Hyperthyroïdie
…
Trouble
intrinsèque
SAS
Jambes sans
repos