Prénom : Adresse : Ville : Brossard Code postal

IMPRIMER
Date de la demande :
Montant de la facture :
Identification du demandeur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville : Brossard
Code postal :
Téléphone :
Informations sur l'enfant
Nom :
Prénom :
Date de naissance de
l'enfant ou date prévue
de l'accouchement :
Déclaration d'honneur
Je m'engage à utiliser les couches lavables acquises en partenariat avec la
Ville de Brossard pendant la période complète durant laquelle mon enfant
portera des couches : __________ (initiales)
Admissibilité
•
• Être citoyen de Brossard.
• Être enceinte ou avoir un bébé âgé de moins de 18 mois lors de l’achat
des couches lavables.
• Initialiser la déclaration d’honneur.
Modalités
Fournir une preuve de résidence (copie du compte de taxes, du permis de
conduire ou du compte d’Hydro-Québec).
Fournir le formulaire complété.
Fournir une copie d’une preuve de naissance (l’enfant doit avoir moins de
18 mois lors de l’achat de couches).
Fournir une preuve d’achat de couches lavables (copie originale exigée et
sera retournée au demandeur).
Avoir effectué l’achat après le 1er janvier 2016.
Retourner le formulaire et les documents nécessaires au traitement de la
demande à Services Brossard, en personne ou par la poste :
Services Brossard
2001, boulevard de Rome
Brossard (Québec) J4W 3K5
brossard.ca