Distribution de matériel publicitaire

Direction de l’urbanisme
2001, boulevard Rome
Brossard (Québec) J4W 3K5
Téléphone : 450-923-6311
[email protected]
PERMIS DE DISTRIBUTION DE MATÉRIEL PUBLICITAIRE
Nouveau permis
Numéro du permis
Renouvellement
Date d’émission
______________
______________
Organisme à but non lucratif
Ancien numéro
____________
Valide du _____________ au_______________
Nom de la personne désirant effectuer une distribution __________________________________________
Adresse _____________________________________________ Ville _____________________________
Téléphone
___________________________ Code Postal_____________________________________
Fax ________________________________ Courriel________________________________________
Nombre de copie à être distribuées ________________________________________________________
Période de distribution du ___________________________
au ________________________________
Heures de distribution de___________________________ _ à __________________________________
Numéro d’immatriculation du ou des véhicule(s) utilisé(s)
____________________________
____________________________ __________________________
Je, soussigné, requérant, certifie que les renseignements fournis ci-haut sont conformes à la vérité et que
toute déclaration mensongère entraînera automatiquement le rejet de la demande ou l’invalidité du permis, le
cas échéant.
Signature du requérant __________________________________________ Date ____________________
Reçu par
__________________________________________________ Date ____________________
DOCUMENTS À ANNEXER À CETTE DEMANDE :
•
Une photographie, genre passeport, de la personne désirant effectuer une distribution.
U:\UPI\Commun\FORMULAIRES\REVISION\P_dem_distribution matériel publicitaire_2014-03-10.doc