QUESTIONNAIRE CONCERNANT VOTRE SITUATION FAMILIALE

Caisse
d'Allocations Familiales
50190
QUESTIONNAIRE CONCERNANT VOTRE SITUATION
FAMILIALE ET FINANCIERE
Mulhouse, le ………
N° Allocataire :
Dossier suivi par :
tel : 0 810 25 68 10
Madame, Monsieur,
Veuillez compléter le questionnaire ci-dessous
I – Votre situation familiale
a) renseignements vous concernant
nom :
prénom :
date de naissance :
marié (e) † - en concubinage † - divorcé(e) † - veuf (veuve) †
depuis le :
Situation professionnelle :
b) Renseignements concernant le conjoint
nom :
prénom :
date de naissance :
Situation professionnelle :
c) Vos enfants installés au foyer ou encore à votre charge
Nom
prénom
date de naissance
situation
Autres personnes habitant à votre domicile : indiquez leurs noms, prénoms, lien de
parenté, situation professionnelle
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IMPAYE
II - Vos revenus mensuels actuels
Ressources Mensuelles
Vous
Conjoint
Enfants
Autres
personnes
Salaire
Assedic
RSA
prestations familiales : CF, AAH,
ASF…
Pension de retraite
pension alimentaire reçue
APL reçue
autres (précisez lesquelles)
total mensuel
III - Vos dépenses mensuelles
nature de vos dépenses mensuelles
Montant par mois en €
montant de votre loyer + charges (ne pas déduire le montant APL versé)
électricité + gaz
chauffage (si non compris dans les charges locatives précédentes)
Eau
téléphone
impôts sur le revenu + taxe d’habitation + impôts fonciers
Assurance habitation
Assurance voiture
Assurance autre ( précisez)
Pensions alimentaires versées par vous
frais de garde d’enfants
frais de cantine scolaire
frais de transport
autres (précisez) hors alimentation - habillement - loisirs
crédits à la consommation (achats mobiliers, voiture, cartes, prêts personnels...)
Remboursement autre et/ou débit bancaire
Total :
IV - Observations particulières
- Quelles sont les raisons de l’impayé de loyer ?
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- Quelles sont les démarches éffectuées pour y
remédier ?…………………………………………..
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- Etes vous connu d’une assistance sociale ?
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Si oui : veuillez nous indiquer ses coordonnées
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Date : …………….
Signature :
IMPAYE
2
A retourner à la CAF dûment complété
IMPAYE
3