formulaire d`inscription 2015-2016 registration form 2015-2016

FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2015-2016
REGISTRATION FORM 2015-2016
École Maternelle « La Calypso »
Annexe de Cousteau, l'École Française Internationale de Vancouver
«La Calypso» Pre-school
Annexe of Cousteau, the French International School of Vancouver
Suite 227 – 1555 West 7th avenue – Vancouver (BC) – V6J 1S1
Veuillez remplir le formulaire qui suit et inclure dans votre
dossier :
 une photocopie du certificat de naissance de l'enfant
 une photographie récente de l'enfant
 une photocopie de son carnet de vaccination
 une photocopie de sa CareCard ou BC Services Card
Please fill in the form and include in your application:
 a photocopy of the child's birth certificate
 a relatively new picture of the child
 a photocopy of your child's immunization record
 a photocopy of his/her CareCard or BC Services
Card
 EN CAS DE RÉ-INSCRIPTION, NE FOURNIR QUE LA PHOTO ET
LES NOUVELLES VACCINATIONS
 VEUILLEZ NOTER QUE LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT
PAS TRAITÉS
 IN CASE OF RE-ENROLLMENT, PROVIDE ONLY
THE PICTURE AND IMMUNIZATION UPDATES
 PLEASE NOTE THAT ANY INCOMPLETE FORMS
WILL NOT BE PROCESSED
Informations Personnelles concernant l'Enfant - Child's Personal Details
Prénom d'usage – Usual first name
Nom de famille – Last name
Date de naissance (JJ-MM-AAAA)
Date of Birth (DD-MM-YYYY)
Lieu de naissance
Place of birth
Date d'entrée – Starting date
Nationalité(s)
Citizenship(s)
Sexe
Sex
Adresse de domicile - Home address
Informations importantes :
 La connaissance du français n'est pas obligatoire pour l'entrée à
l'école Maternelle « La Calypso ».
 Pour être acceptés dans notre programme, les enfants devront
absolument avoir fait l'apprentissage de la propreté.
 Merci de déposer ce formulaire, ou de le retourner par courrier,
à l'adresse suivante :
Important notes:
 There is no pre-requisite in French for being
accepted in «La Calypso» Pre-school.
 To be enrolled in our program, the children must be
completely potty trained.
 Please drop in this form or mail it to the following
address:
École Maternelle La Calypso
Suite 227 (2 floor) – 1555 W 7th Avenue – Vancouver (BC) V6J 1S1
Tel.: 778 373 4000 / Email: [email protected]
nd
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
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Informations Personnelles concernant les parents - Parent Personal Details
Parent 1
Parent 2
Prénom(s) - First name(s)
Nom de famille - Last name
Lien de parenté - Relationship to child
Nationalité - Citizenship
Adresse de domicile
(si différente de celle de l'enfant)
Home address (if different from the child'sone)
Téléphone
Domicile – Home
-
Cellulaire – Cell
Travail - Work
Adresse électronique - Email address
Si les parents sont séparés, qui a la charge légale de l'enfants ? ( joindre obligatoirement les pièces juridiques)
If parents are separated, who is the legal guardian? (you must provide legal documents)
Fratrie - Siblings
L'enfant a-t-il des frères et sœurs ? Does the child have siblings?
Prénom - First name
Nom de famille - Last name
Date de naissance - Date of Birth
Information complémentaire concernant votre enfant - Additional Information about your Child
Quelle(s) langue(s) est (sont) parlée(s) à la maison ? What language(s) is (are) spoken at home?
Quelles sont les raisons qui vous font choisir un programme en français pour votre enfant ?
Why do you want to choose a learning program in French for your child?
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
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Quels sont les principaux centres d'intérêt de votre enfant ? Qu'aime-t-il en particulier ?
What are your child's main interets? What does he/she like particularly?
Votre enfant a-t-il fréquenté d'autre(s) centre(s) de la Petite Enfance précédemment ?
Has you child already gone to other(s) Child Care Centre(s)?
Type de centre
Type of Childcare Provider
Langues parlées
Spoken Languages
Numéro de téléphone
Contact number
Contacts en cas d'urgence - Emergency Contact Details
Contact à Vancouver
Contact in Vancouver
Contact hors Vancouver
Contact out of Vancouver
Prénom, - Nom
First name - Last name
Numéro(s) de téléphone
Phone number(s)
Lien avec l'enfant
Relationship with the child
Personne(s) autorisée(s) à prendre l'enfant - Persons authorized to collect your child
Prénom - Nom
First name - Last name
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
Numéro(s) de téléphone
Phone number(s)
Lien avec l'enfant
Relationship with the child
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Informations relatives à la santé de votre enfant – Health Information
(Ces informations pourront êtres communiquées au personnel du Vancouver Coastal Health)
(This information may be made available to the staff of Vancouver Coastal Health)
Professionnels de santé qui suivent votre enfant – Health professionals involved with your child
Nom - Name
Profession – Profession
Votre enfant a-t-il un problème de santé ?
Does your child have a medical condition/concern?
Non 
No
Téléphone – Phone number
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below
Votre enfant souffre-t-il d'allergies ?
Non 
Does your child suffer from any allergies?
No
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below
Votre enfant souffre-t-il d'asthme ?
Non 
Oui 
Does your child suffer from asthma?
No
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below
Votre enfant a-t-il déjà fait une crise d'épilepsie ?
Non 
Oui 
Has your child had a seizure?
No
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below
Votre enfant a-t-il des intolérances alimentaires ?
Non 
Oui 
Does your child have food sensitivities?
No
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir des détails ci-dessous - If yes, please provide details below
Votre enfant prend-il un traitement médical régulier ?
Does your child regularly take any form of medication?
Non 
No
Yes
Si c'est le cas, merci de fournir la liste des médicaments (sous prescriptions et en vente libre) que votre enfant reçoit :
If yes, please provide the list of all prescriptions and «over the counter» medications your child receives:
Médicament
Medication
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
Heures d'administration
Given times
Raison du traitement
Reason for Medication
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Traitement médical d'urgence - Emergency Medical Treatment
Exceptionnellement, il peut être nécessaire pour le personnel de la Maternelle d'obtenir un traitement médical d'urgence
pour votre enfant. Afin que nous puissions le faire, nous avons besoin de l'accord préalable des parents / tuteurs de l'enfant.
Je ….............................................................................. parent / tuteur de …..............................................................................
donne / ne donne pas la permission à la Maternelle « La Calypso » de demander des soins d'urgence pour mon enfant
nommé ci-dessus.
On rare occasions, it may be necessary for pre-school staff to obtain emergency medical treatment for your child. In order
for us to do so, we need to have prior consent from the parents/guardians of the child.
I …............................................................................ parent / guardian of …............................................................................
give / do not give «La Calypso» Pre-school permission to seek emergency medical care for my child as named above.
Nom (en lettres capitales)
Name (in CAPITALS)
Date (JJ/MM/AAAA)
Date (DD/MM/YYYY)
Signature
Déclaration - Declaration
1. Je déclare / Nous déclarons que les informations fournies dans le présent formulaire sont exactes.
2. Je déclare / Nous déclarons avoir pris connaissance de toutes les informations écrites dans ce formulaire.
3. Je déclare / Nous déclarons avoir fourni toutes les pièces nécessaires au traitement du dossier d'inscription (voir liste en
page 1).
1. I/We declare that the information provided in this form is correct.
2. I/We declare to have read all the information written in this form.
3. I/We declare to have provided every documents necessary to process this pre-registration file (see list on page 1)
Les informations que vous fournissez dans ce formulaire d'inscription sont valables à partir du moment où l'établissement
reçoit ce formulaire. Si votre situation change ou si vous changez d'avis sur toute question abordée dans ce formulaire,
veuillez en avertir immédiatement l'établissement.
The information which you provide in this Registration Form is valid from the time when the setting receives this form. If
your circumstances alter, or you change your mind about any issues addressed in this form, please let the setting know
immediately.
Veuillez apposer votre signature ci-bas pour confirmer que vous avez bien lu la déclaration.
Please sign to confirm that you have read the declaration.
Parent 1
Parent 2
Signature
Nom (en lettres capitales)
Name (in capitals)
Date (JJ/MM/AAAA)
Date (DD/MM/YYYY)
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
p.5/6
Réservé à l'administration – Office use only
Formulaire enregistré par – Form received by
Signature
Nom (en lettres capitales)
Name (in capitals)
Date (JJ/MM/AAAA)
Date (DD/MM/YYYY)
Date de sortie de l'enfant - Date child leaves the facility
(JJ/MM/AAAA)
(DD/MM/YYYY)
«La Calypso» Pre-School – Registration Form 2015-2016
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