health profile English and French 2015 - Académie Marie
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health profile English and French 2015 - Académie Marie
FICHE DE SANTÉ 2015-2016 Nom et prénom de l'élève Niveau Foyer Adresse 14-15 No de téléphone Date de naissance Sexe No. d'assurance-maladie # élève Date d'expiration M F Nom du père, mère ou répondant Téléphone : maison bureau Personnes à contacter en cas d'urgence Tél. Tél. Cochez si votre enfant souffre de : troubles cardiaques diabète hémophilie épilepsie asthme Autres maladies : VISION normale anormale port de lentilles AUDITION normale anormale port d'appareils auditifs Est-ce que votre enfant prend des médicaments? oui non oui non lunettes Si oui, précisez : Est-ce que votre enfant souffre d'allergies? Si oui, précisez : En cas d'allergies alimentaires, décrivez ses réactions : Mesures particulières à prendre : Exemption des cours d'éducation physique oui non (Si oui, fournir un certificat médical) Il est important de nous communiquer toute autre information ou modification pouvant aider à la santé et à la sécurité de votre enfant à l'école. Toute information demeure confidentielle. Autorisation pour administration d'acétaminophène en cas de fièvre: oui non En cas d'urgence, nous autorisons l'école à prendre les mesures nécessaires concernant la santé de notre enfant. Signature des parents ou du répondant date HEALTH PROFILE 2015-2016 Student's name Level Address Class 14-15 Telephone number Birth date Sex Medicare number # student Expiration date M F Name of father, mother or guardian Telephone : home office Persons to contact in case of emergency Tel. Tel. Score if your child suffers from : cardiovascular trouble diabetes haemophilia epilepsy asthma Other diseases : VISION normal abnormal contact lenses AUDITION normal abnormal wears hearing aid Is your child taking medication ? yes no yes no glasses If yes, specify : Does your child suffer from allergies ? If yes, specify : If allergies pertaining to food, specify reactions : Special measures to be taken : Exemption from physical education classes yes no (If yes, provide medical certificate) It is important that we are advised of any additional information or subsequent alteration relevant to the health and well being of your child. All the information will remain confidential. Acetaminophen authorization, in case of fever : yes no In case of emergency, I authorize the school to take the necessary measures to ensure my child's health. Parent's or guardian's signature : Date