Tetanus Diphtheria Acellular Pertussus Booster (Tdap

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Registry Check
Initials
PHN Check
Initials
Tetanus Diphtheria Acellular Pertussus Booster (Tdap) Immunization Consent Form
Formulaire de consentement pour l’injection de rappel du vaccin diphtérie, la coqueluche acellulaire et
le tétanos (DcaT)
Surname / Nom de famille
Date of Birth (year/month/day)
Date de naissance (année/mois/jour)
Given Name / Prénom
/
/
Gender / Sexe
Male / Masc.
Female / Fém.
School / École
Grade / Année
Personal Health Information Number (PHIN) / Numéro d’identification médical personnel (NIMP)
Manitoba Family Registration Number (MFRN) / Numéro d’immatriculation familial de Santé Manitoba
Health History / Antécédents médicaux
Parent or Guardian to Complete / À remplir par un parent ou un tuteur :
1. Does your child have any allergies? / L’enfant souffre-t-il d’allergies?
No / Non
Yes/Oui
If yes, please describe / Si oui, précisez
2.Does your child have any health conditions that require regular visits to a doctor? / Votre enfant est-il atteint d’un problème de santé qui
No / Non
Yes/Oui
l’oblige à voir un médecin de façon périodique?
If yes, please describe / Si oui, précisez
3. Is your child taking any medications? / Est-ce que votre enfant prend des médicaments?
No / Non
Yes/Oui
If yes, please describe / Si oui, précisez
4. Has your child ever had a reaction to a vaccine? / Votre enfant a-t-il déjà eu une réaction grave au vaccin dans le passé?
No / Non
Yes/Oui
If yes, please describe / Si oui, précisez
5. Is your child pregnant? / Est-ce que votre enfant est enceinte?
No / Non
Yes/Oui
2onsent / Consentement
C
Please read the attached fact sheet. / Veuillez lire la feuille de renseignements ci-jointe.
I consent to the above named person receiving the Tdap vaccine / Je consens à faire administrer à la personne susnommée
le vaccin Tdap (DcaT).
Yes / Oui
No / Non
“I have read and understood the fact sheet regarding the vaccine that I am consenting to be administered to the above name person
as indicated.”
« J’ai lu et je comprends la feuille de renseignements sur le vaccin que je consens à faire administrer à la personne susnommée, tel qu’il est indiqué. »
Date
Signature
Print Name / Nom en lettre moulées
(Parent or Legal Guardian only / Parent ou tuteur légal seulement)
Contact Numbers / Contact :
Home / Dom.
May 2015 / mai 2015
Work / Trav.
Cell
For staff use only:
The vaccine identified below was administered.
Date
Y/M/D
Product
Lot #
Dose
Route
Site
D Intramuscular D Right deltoid
D Left deltoid
D Intramuscular
Date
Y/M/D
May 2015 / mai 2015
Progress Notes
Nurses Signature
D Right deltoid
D Left deltoid
Signature
Data
entry