FICHE DE PRE-INSCRIPTION / PRE

FICHE DE PRE-INSCRIPTION / PRE-APPLICATION FORM 2012/2013
Pour une entrée en classe de/Application for :
 Français dominant : date d’entrée souhaitée …..……………………… en classe de ………………
 English dominant: provisional entrance date...………………………… into grade …………………
Informations Elève / Pupil Information
Nom /Last Name …………………………………….....................………………………………………….…………………………………….
Prénom /First Name ……………………………………………………………………………………………..………………………………...
Date de naissance /Date of birth ……………………………………………………………………………..………………………………...
Lieu de naissance /Place of birth …………………………………………………………………………….…………………………………
Masculin/male □
Féminin/female
□
Nationalité/Nationality ………………………………………………...
Nom de la compagnie d’assurance responsabilité civile/ School insurance company
……………...............................………………………………….…………………………………………………………………………………………..
Prénoms & âges frères/names & ages : brothers ………………………………...……………………………………………………...
Prénoms & âges sœurs/ names & ages : sisters ……………………………………………..……………………………………………
Informations Parents/Parent Information
PARENTS
Père /Father
Mère/Mother
Nom/Name
...………………………………………..
...………………………………………..
Prénom/First Name
…………………………………………..
...………………………………………..
Nationalité/Nationality
…………………………………………..
...………………………………………..
Profession
…………………………………………..
...………………………………………..
Tél. privé/Home Tel.
…………………………………………..
...………………………………………..
Tél. prof./Prof. Tel.
…………………………………………..
...………………………………………..
Natel/Mobile phone
…………………………………………..
...………………………………………..
FAX
…………………………………………..
...………………………………………..
E-mail
…………………………………………..
...……………………………………….
Etat civil/Marital status (cochez/check appropriate box)
célibataire / single
mariés/married
séparés/separated
divorcés/divorced
veuf(ve)/widowed
Nom et adresse du responsable légal (père, mère, tuteur) /
Name and address of the legal representative (father, mother, guardian)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sauf demande contraire de votre part, toute correspondance sera adressée au responsable légal
mentionné ci-dessus / Unless otherwise indicate, all correspondence will be sent to the legal
representative mentionned above.
Envoyer à / Send to : Léman International Academy, 120, Route de la Capite, CH-1223 COLOGNY
Tel. 077 4801996 – [email protected] – www.liacademy.ch
1/3
30/11/2011
Nom/Name : ______________________
Compétences linguistiques / Language competency
Langue maternelle/Mother tongue …...………………………………………..……………………………………………………………..
Langue familiale usuelle / Language used at home ……………………………………………………………………………………..
Langue scolaire dominante/ Dominant academic language ………………………………………………………………………..
Indiquez le niveau de compétence de l’enfant (courant, bien, moyen, faible) /
Please indicate the level of competency of your child (fluent, good, fair, weak)
Langues
Compétences orales/Oral competency
Compétences écrites/ Written competency
Français/French
Anglais/English
Autres commentaires sur les compétences linguistiques de l’enfant/ Other comments on your child’s
language competency : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Scolarité antérieure / Previous schooling
Ecole actuelle / Present school …………………………………………………………………..... Classe/Class …...…………………..
Ecoles fréquentées antérieurement / Previous schools ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Autres remarques / Other comments : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Régime de l’élève /Meal plan and extra home-work help
Lunch options
Repas de midi { l’école/Hot lunch at school *:
oui/yes
non/no
Pique-nique { l’école/Pic-nic at school* :
oui/yes
non/no
Repas à la maison/Eat lunch at home:
oui/yes
non/no
oui/yes
non/no
oui/yes
non/no
Other services
Service d’accueil/Before school supervision*
Etude dirigée - Garderie/After school supervision :
*
*services disponibles non inclus dans l’écolage; voir grille des tarifs/services available but not included in tuition; see price chart.
Les frais d’écolage sont-ils pris en charge par un employeur ?
oui/non
Si oui, nom de cet employeur: ………………………………………………………………………………………………………………….
Joindre les copies des deux derniers bulletins scolaires /Include copies of the last two
school reports
Envoyer à / Send to : Léman International Academy, 120, Route de la Capite, CH-1223 COLOGNY
Tel. 077 4801996 – [email protected] – www.liacademy.ch
2/3
30/11/2011
Nom/Name : ______________________
Particularités de l’enfant/Special needs
Décrivez le caractère de votre enfant (très calme, énergique, tendance agressive, etc…) Y a-t-il, chez votre
enfant, des comportements particuliers ? Quelles sont ses forces et ses faiblesses ? / Please describe your
child’s character (very calm, lively, aggressive tendencies, etc…) Are there any behavioural challenges?
What are his or her strengths and weaknesses? ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Has your child been tested for : / Votre enfant a-t-il été diagnostiqué:
 Trouble du développement/ Developmental disorders
 Déficient du langage / Language deficiencies
 Déficient en attention ou hyperactif/ AD(H)D
 Autre/ Other: …………………………………………………..
Quand et par qui le diagnostic a-t-il été établi ? / When and by whom was your child diagnosed ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
L’enfant a-t-il suivi une thérapie? Si oui, quelle était la nature de la thérapie, par qui, combien de temps /
Have there been taken supportive therapeutic measures ? If so, what measures where taken, type of
treatment, therapist, number and length of sessions. ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Enseignement religieux / Religious education
Bien que Léman International Academy accueille des élèves de toutes religions, la participation au temps
biblique est prévue. De plus, nous intégrons la philosophie chrétienne à notre enseignement. Quelle est
votre attitude à ce sujet ? / While Léman International Academy welcomes students from all religions
backgrounds, Bible classes are a required part of our curriculum. Moreover, we also integrate Christian
philosophy in other subject areas. What is your attitude in this respect? …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Participez-vous { des activités d’église? / Are you currently attending a church?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dans quel autre mouvement spirituel, philosophique ou idéologique participez-vous ? / In which other
philosophical, spiritual or idealogical organization are you actively involved ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cochez la case qui vous correspond./ Please check one of the following.
 Nous sommes chrétiens évangéliques et souhaitons que notre enfant soit éduqué dans les principes de la
foi protestante. / We are Evangelical Christians and wish for our child to be educated according to the moral
standards of the Protestant confession.
 Nous ne sommes pas chrétiens évangéliques mais sommes d’accord pour que notre enfant soit enseigné
avec les principes moraux de la foi protestante. / We are not Evangelical Christians, but agree to our child
being educated according to the moral standards of the Protestant confession.
Date :
Signatures :
Père/Father
Mère/Mother
Envoyer à / Send to : Léman International Academy, 120, Route de la Capite, CH-1223 COLOGNY
Tel. 077 4801996 – [email protected] – www.liacademy.ch
3/3
30/11/2011