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ADHÉSION AUX ACTIVITÉS DU FOYER RURAL SAISON 2016/2017 1 (du 1er octobre 2016 au 30 juin 2017 hors vacances scolaires SAUF vacances de la Toussaint) INSCRIPTION FAMILIALE OU INDIVIDUELLE RENSEIGNEMENTS FAMILLE OU INDIVIDUEL : Parent 1 / responsable légal / inscrip on individuelle : Civilité___________________ Nom________________________ Prénom_____________________ Date de naissance ___/____/_______ Adresse____________________________________________ Code postal : ____________ Ville :__________________ Tel fixe ___/___/___/___/___/ Mobile ___/___/___/___/___/ * E‐mail______________________________________________@_____________* Parent 2: Civilité___________________ Nom________________________ Prénom_____________________ Date de naissance ___/____/_______ Adresse____________________________________________ Code postal : ____________ Ville :__________________ Tel fixe ___/___/___/___/___/ Mobile ___/___/___/___/___/ * E‐mail_____________________________________________@_____________* *Les informa ons concernant les cours (absence, ra rapage…) sont communiqués par mail et SMS. Enfant(s) : Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon fille Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon fille Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon fille Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon
fille Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon
fille Nom________________________ Prénom______________________ Date de naissance ___/____/_______ Garçon
fille CARTE D’ADHÉSION : (obligatoire pour assurance) Carte familiale 21€ (à par r de 3 personnes) Carte adulte 11€ Carte enfant (moins de 12 ans) 9€
(enfants nés après le 7 septembre 2004) FOYER RURAL BLAISY-BAS: 06.72.68.60.66 [email protected] http://www.foyer-rural-blaisy.fr
Retrouvez‐nous sur Facebook 2 RENSEIGNEMENTS ACTIVITÉS : Nom de l’ac vité Nom et prénom de l’inscrit (1 par case) ACTIVITÉS PROPOSÉES Tarif de l’ac vité (tarif annuel) Sophrologie…………….150€ Gospel …………….….….150€ Vannerie sauvage…...80€ Djembé 3/4 h…………...105€ Ba erie 1 h……………..420€ Ba erie 3/4 h…………...318€ Ba erie 1/2 h…………...216€ Éveil musical…………...75€ Atelier crochet………...50€ Anglais…………………...…...192€ ACTIVITÉS SPORTIVES* Eveil corporel 4/6 ans...….105€ Danse moderne 6/14 ans...115€ Zumba kid10/16 ans….….105€ Mix Fitness.………….. 150€ Zumba adultes..……….. 150€ Yoga….……….……….....120€ *Pour ces ac
vités vous devez remplir le cadre « Non‐contre indica ons médicales de pra ques spor ves » cadre suivant. TOTAL = NON‐CONTRES INDICATIONS MÉDICALES DE PRATIQUES SPORTIVES. J’a este sur l’honneur que les personnes listées ci‐dessous, moi y‐compris, ne présentent aucune contre‐indica on médicale à la pra que des ac vités spor ves auxquelles elles sont inscrites. En l’absence de cer ficat médical, je reconnais avoir pris connaissance que le Foyer Rural de Blaisy‐Bas ne pourra être tenu pour responsable en cas d’antécédents médicaux non signalés et contre‐indiqués à la pra que de ces ac vités spor ves. La visite médicale pour pra quer le sport a pour objec f de dépister des pathologies pouvant induire un risque vital ou fonc
onnel grave, favorisé par ce e pra que.
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Fait à _____________________ Le _________________ Signature :________________________ FOYER RURAL BLAISY-BAS: 06.72.68.60.66 [email protected] http://www.foyer-rural-blaisy.fr
Retrouvez‐nous sur Facebook 3 DROIT A L’IMAGE : Je n’autorise pas pour les personnes suivantes :
J’autorise pour les personnes suivantes :
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...la diffusion des photos et/ou vidéos sur tous supports y compris le site internet (http://www.foyer-rural-blaisy-bas.asso.st/) des personnes listées cidessus dans le cadre des activités et des évènements organisés par le Foyer Rural de Blaisy-Bas.
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données personnelles vous concernant, vous ou vos enfants.
Pour exercer ce droit, vous pouvez vous adresser au Foyer Rural de Blaisy : [email protected] 06 72 68 60 66
Je reconnais avoir été informé des modalités pour exercer mon droit d’accès, de modification et de suppression concernant cette diffusion.
PAIEMENT : REPORTS PAGES PRÉCÉDENTES : ADHÉSION (page 1) TOTAL ACTIVITÉS (page 2) TOTAL A PAYER = Pour les moyens de paiement par chèque, possibilité de payer en 3 fois (les chèques sont encaissés en novembre, mars et juin). L’adhésion est à reporter sur le premier chèque. Merci de diviser en part en ère (pas de cen mes ! ) Moyen de paiement Montant pour chaque moyen de paiement Chèque Banque: _________________ Chèque 1 Banque: _________________ Chèque 2 Banque: _________________ Chèque 3 Espèces Chèques vacances Autres. Préciser : TOTAL = FOYER RURAL BLAISY-BAS: 06.72.68.60.66 [email protected] http://www.foyer-rural-blaisy.fr
TSVP Retrouvez‐nous sur Facebook Informa ons rela ves aux ac vités proposées par le Foyer Rural du 1er Octobre 2016 au 30 juin 2017 ainsi que le règlement intérieur du Foyer : 4 Carte d’adhésion au Foyer Rural obligatoire pour toutes les ac vités proposées : ‐ Carte familiale (à par r de trois personnes) 21 € ‐ Carte individuelle adulte 11 € ‐ Carte individuelle enfant (moins de 12 ans) 9 € 
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Le paiement pour les ac vités se fait pour la saison. Une séance d’essai par ac vité est accordée pour toute nouvelle inscrip on. A l’issue de ce e première séance d’essai, l’inscrip on à l’ac vité engage la par cipa on de l’adhérent pour toute l’année (hors vacances scolaires sauf vacances de la Toussaint). Le nombre de par cipants est limité par ac vité. Par ailleurs, le Foyer Rural se réserve le droit de supprimer une ac vi‐
té si le nombre d’inscrits est insuffisant. L’accès aux ac vités spor ves est autorisé aux adhérents qui auront rempli le cadre « Non‐contre indica ons médi‐
cales de pra ques spor ves » page 2. Le Foyer Rural ne pourra être tenu pour responsable en cas d’accident lié à des problèmes médicaux non signalés avant ou pendant la saison. 
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La visite médicale pour pra quer le sport a pour objec f de dépister des pathologies pouvant induire un risque vital ou fonc‐
onnel grave, favorisé par ce e pra que.
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La responsabilité du Foyer Rural est strictement limitée à la durée de l’anima on. Aucune surveillance n’est effectuée avant et après l’anima on. Afin que les enfants mineurs ne soient pas laissés seuls, les parents ou responsables légaux doivent les accompagner jusqu’en salle de cours et s’assurer de la présence de l’enseignant. En cas de retard ou d’absence imprévue de l’enseignant, les enfants restent sous la responsabilité de leurs parents ou responsables légaux. Ni les enseignants, ni les membres du Foyer Rural ne peuvent être tenus responsables en cas d’ac‐
cident. 
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En cas d’absence d’un enseignant, les cours sont ra rapés pendant la saison et peuvent être programmés pendant les vacances et/ou en dehors des jours et horaires habituels de l’ac vité, ils sont définis en fonc on des possibilités de l’enseignant et de la disponibilité des salles de cours. Seuls les cours non‐ra rapés pendant la période d’ac vité du foyer pourront être remboursés à la demande des adhérents. 
Le Foyer Rural ne peut être tenu responsable des vols ou dispari ons d’objets pendant les ac vités qu’il organise. 
Aucune inscrip on ne sera acceptée en cas de dossier incomplet. L’inscrip on à une ac vité engage la par cipa on de l’adhérent pour la période d’ac vité du foyer. Le fonc onnement du foyer Rural repose sur des bénévoles qui vous accueillent lors des inscrip ons et qui sont présents toute l’année pour la ges on des ac vités ainsi que pour l’organisa on de manifesta ons ponctuelles ; si vous souhaitez apporter votre contribu on à la vie du village, n’hésitez pas à nous contacter et à venir rejoindre l’équipe. Fait à ________________________ Le _________________ Signature (précédée de la men on « lu et approuvé »)
FOYER RURAL BLAISY-BAS: 06.72.68.60.66 [email protected] http://www.foyer-rural-blaisy.fr
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