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DEMANDE DE
CARTE FAMILLE (+)
ouvrant droit à des tarifs modulés en fonction des ressources
Date d’enregistrement :
(à remplir par le service)
/
/
Prénom et NOM du demandeur :
Adresse :
78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
I - COMPOSITION DU FOYER
Madame
Monsieur
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Tél. professionnel :
Tél. professionnel :
Tél. domicile :
Tél. domicile :
Portable :
Portable :
Courriel :
Courriel :
Situation de famille (barrer les mentions inutiles) au regard du foyer (le couple)
Célibataire / marié(e) / veuf(ve) / divorcé(e) / vie maritale / séparé(e) / Pacs
Enfant(s) à charge
NOM - prénoms
Date et lieu de naissance
Situation au regard de l’enfant parents séparés ou divorcés
(en résidence habituelle, en garde alternée)
RAPPEL : seul l’enfant à charge de votre foyer et sans ressources peut être pris en compte jusqu’à l’âge de 20 ans.
Demande de la carte famille (+) - Saint-Germain-en-Laye
L’un des enfants est-il titulaire d’une allocation d’invalidité :
oui
non
Votre foyer a-t-il à charge un autre membre de la famille (parents ou autres) ?
1. Nom :
Prénom :
Qualité :
Date de naissance :
Cette personne a-t-elle des ressources ?
oui
2. Nom :
/
/
/
/
non
Prénom :
Qualité :
Date de naissance :
Cette personne a-t-elle des ressources ?
oui
non
Joindre la copie de sa pièce d’identité et/ou du livret de famille la concernant, ainsi que la dernière décision
judiciaire qui fait état du lieu de résidence ou de principe de garde alternée, ou à défaut une attestation sur
l’honneur (pour les parents non mariés et séparés) signée par les deux parents et légalisée.
II - PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER :
le ou les livret(s) de famille
la dernière décision judiciaire de la convention pour les parents séparés (facultatif)
le jugement de divorce pour les parents divorcés (obligatoire)
un justificatif de domicile récent
le dernier avis d’imposition année 2013 (sur les revenus 2012)
les bulletins de salaire des trois derniers mois + celui de décembre de l’année écoulée
en cas de modification des ressources par rapport à l’avis d’imposition
tout autre justificatif de ressources (COTOREP, PÔLE EMPLOI, RSA)
le relevé de la Caisse d’allocations familiales (CAF).
III - DÉCLARATION DES RESSOURCES DU FOYER ANNUEL, se reporter à l’avis d’imposition 2013 sur les revenus 2012
(ligne avant abattement : total salaire ou assimilés).
Monsieur :
€
Madame :
€
Autres ressources perçues (revenus foncier et/ou mobilier, pensions alimentaires) :
Ressources versées à un tiers (pensions alimentaires…) :
€
€
La Ville vous informe que la Caisse d’allocations familiales se réserve le droit de vérifier l’exactitude de vos déclarations, y compris
les ressources.
Je, soussigné(e) M. Mme
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis,
avoir bien reçu le règlement de la carte famille (+) et accepte que la Ville utilise les outils électroniques (courriels, sms...) pour
toute communication*.
Date
/
/
Signature du ou des parents
*
Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant par écrit à Monsieur le Maire de Saint-Germain-en-Laye, BP 10101 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Cedex.
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