La réforme de la santé et des services sociaux de - Larepps

La réforme de la santé et des
services sociaux de 2003 et la
Nouvelle gestion publique
Sébastien Savard, Université d’Ottawa
René Lachapelle, CRCOC
Danielle Maltais, UQAC
Denis Bourque, UQO, CRCOC
Marielle Tremblay, UQAC
Objectifs de la création des CSSS
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Améliorer :
Continuité,
 Accessibilité et
 Qualité des soins


Les manchettes des journaux et les résultats
obtenus des évaluations de la réforme (MSSS,
2010 et Lachapelle et coll. 2011) ne
permettent pas de conclure à l’atteinte de ces
objectifs.
Notre postulat

La réorganisation du système de santé et de
services sociaux au Québec a été influencée
par le courant de la Nouvelle gestion publique
(NGP) qui traverse depuis une quinzaine
d’années la plupart des pays occidentaux.
Principes de la Nouvelle gestion
publique
Les systèmes publics issus de l’État-providence
sont lourds, coûteux et inefficaces.
 Discours légitimé par la crise des finances
publiques.
 Ils doivent être réformés par l’introduction de
principes et règles de gestion empruntés au
secteur privé qui ont fait leurs preuves.
 Les usagers ne sont plus des citoyens possédant
des droits à une couverture sociale mais perçus
comme des consommateurs à satisfaire, des
clients (Merrien, 1999:99).

La NGP et la réforme de 2003

Certaines orientations de la réforme sont une application évidente
de la NGP (Dupuis et Farinas, 2009; 5).
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Ententes de gestion
Imposition de cibles chiffrés et d’indicateurs mesurables.
Via l’approche populationnelle, on délègue plusieurs responsabilités
aux échelons locaux (CSSS) tout en leur imposant un contrôle
extérieur lourd et contraignant.
Multiplication du nombre de gestionnaires ayant pour fonction non
plus l’encadrement clinique du personnel soignant mais plutôt la
gestion administrative imposée par la reddition de comptes.
Priorisation du contrôle budgétaire (entente de gestion) au
détriment de la création d’un réseau adapté aux particularités et
besoins locaux (projet clinique).
La valorisation des ententes de services qui contractualisent les
relations avec les organismes communautaires.
La NGP et le PALV
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
Les effets de la NGP se manifestent également dans le Programme
PALV;
Les TS voient leurs fonctions passées de l’intervention
psychosociale à la gestion de cas.
Intensification de l’utilisation permettant d’établir des mesures
d’efficience (OEMC) et le Système de mesure de l’autonomie
fonctionnelle (ISO-SMAF).
Standardisation de la pratique et imposition de cibles chiffrés
comme unique mesure de rendement.
Notre expérience nous porte à affirmer, tout comme Giauque et
Caron (2004) qui ont étudié des réformes administratives en Suisse
et au Canada « [ En parlant des réformes administratives ]les
contraintes externes ont toujours pesé plus lourdement que les
contraintes internes » (Giauque et Caron, 2004 : 229),
La NGP et le partenariat
La NGP se répercute également dans les
relations entre le CSSS et le milieu
communautaire.
 Les acquis antérieurs semblent avoir été
préservés (autonomie à Mtl et complémentarité
au Saguenay).
 Par contre, certaines tendances sont plus
préoccupantes :
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

Priorité au statu quo.
Standardisation du financement par projet;
Choc des cultures avec le milieu hospitalier;
La NGP et la gestion du changement
Thématique qui s’est imposée au moment de
l’analyse des résultats.
 Autant les intervenants (même des gestionnaires)
que les partenaires ne se sont pas sentis
impliqués dans le processus de création des CSSS
et des RLS.
 L’ombre de la Nouvelle gestion publique a plané
sur le processus de changement qui a mené à la
création des CSSS.
 Peu de préoccupation pour le bien-être des
travailleurs et des partenaires.

La littérature sur la gestion du
changement
Peu de littérature canadienne et québécoise
sur la gestion du changement généré par la
fusion d’établissements.
 Littérature britannique et américaine font
ressortir 3 grands facteurs à considérer :

Le temps accordé au processus de fusion
 Le caractère volontaire de la décision;
 Le leadership, la communication et l’engagement
des acteurs.

Le facteur temps




Il faut accorder le temps nécessaire à la réalisation de
la fusion pour réduire le stress généré aux employés.
Dans le cas des 3 fusions issues de la Loi 25, tout le
processus de fusion s’est déroulé entre le mois de
novembre 2003 (adoption de la loi) et le mois de juillet
2004 (mise en application).
La quatrième fusion, volontaire, s’est déroulé sur près
de 4 ans (mars 1994 à janvier 1998).
Les réticences et expressions de mécontentement
beaucoup moins présentes dans ce dernier cas.
Le caractère volontaire de la fusion
Dans le cas du CSSS ayant fait l’objet d’une fusion
volontaire, un comité de transition formé de
représentants des trois catégories
d’établissement a été formé et a investi beaucoup
d’énergie dans la consultation des employés et
des partenaires autour d’un plan d’organisation
(grille de consultation, audiences, etc.).
 C’est dans ce CSSS que les intervenants et les
partenaires semblaient posséder les meilleures
connaissances concernant le projet clinique.

Le leadership, la communication et
l’engagement des acteurs




Très peu de communication descendante (de la
direction vers les employés) et ascendante (des
employés vers la direction) dans les 3 CSSS a fusion
imposée.
L’information a surtout circulé dans des réseaux de
direction.
Dans 2 CSSS sur 4, les organismes communautaires ont
pu jouer un rôle important dans l’élaboration des
projets cliniques.
A permis de positionner le CSSS dans la communauté
et de faire du projet clinique un projet local important.
Un leadership déficient de l’État
L’élaboration des projets cliniques n’est pas
accompagné d’argent neuf.
 Les ententes de gestion prennent donc
rapidement le dessus dans l’ordre de priorité
des gestionnaires.
 Très peu de suivi du Ministère concernant la
création des RLS. Quatre ans plus tard, est-ce
encore une priorité ?

Conclusion



L’Obsession du contrôle, l’imputabilité des gestionnaires sur
les cibles à atteindre, la hiérarchisation des rapports avec la
communauté, le peu d’intérêt pour la mobilisation des
ressources humaines.
Les principes de la NGP semblent avoir généré des
contraintes à l’atteintes des objectifs de la réforme
davantage qu’ils n’ont contribué au succès de la démarche.
Qualifiée de « pensée mythique » par Visscher et Varone
(2004), la NGP semble faire de nouveau la preuve que « le
décalage entre les promesses et les résultats est une
constante dans l’histoire des réformes administratives »
(Visscher et Varone, 2004 : 181).
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 Bojke