Coupon d`inscription vacances automne

Coupon d’inscription
Autorisation parentale
A déposer ou envoyer à
Animation Jeunesse FDMJC Alsace du Pays de Hanau
3b, rue du Fossé - 67340 INGWILLER
Communauté de Communes du Pays de La Petite
Pierre Service animation
2a, rue du Château – 67290 LA PETITE PIERRE
Automne 2016
Nom, prénom de l'enfant : ....................................................................................................................
Date de naissance : .............../............/................
Je souhaite inscrire mon enfant à (cochez la/les case(s)) :
Assises de la jeunesse
20-22/10
15€
Trampoline Parc
20/10
22€ - 29€*
Balade aux champignons
21/10
4€ - 6€*
Soirée jeux et crêpes
21/10
5€ - 7€*
Crée ton univers autour du jardinage
24/10
Soirée jeux et cuisine
8€ - 11€*
5€ - 7€*
25/10
Balade à vélo
Brico d’automne
26/10
Sports en tous genres
4€ - 6€*
4€ - 6€*
6€ - 8€*
Sortie châtaignes
27/10
5€ - 7€*
Traversée de Strasbourg en canoë
28/10
30€ - 39€*
Bubble five
31/10
Soirée Halloween
20€ - 26€*
5€ - 7€*
Brico nichoirs
02/11
Graines de talents
8€ - 11€*
2€
TOTAL
*tarif habitant hors C.d.C. du Pays de Hanau, Pays de La Petite Pierre et C d C Alsace Bossue
Ci-joint le règlement de ..................................................€.
Les chèques sont à libeller à l'ordre de la FDMJC pour le Pays de Hanau, à l’ordre du Trésor public pour le
Pays de La Petite Pierre .
La fiche sanitaire à remplir et à ramener lors de l’inscription est à télécharger sur :
- le site de la Communauté de Communes du Pays de Hanau : www.cc.pays-de-hanau.com
- le site de la Communauté de Communes du Pays de La Petite Pierre : www.cc-paysdelapetitepierre.fr
Informations à compléter OBLIGATOIREMENT
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association, et
organismes financeurs bas-rhinois (CAF, Conseil Général, etc…). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez
vous adresser à la structure (périscolaire ou animation jeunesse) dont vous dépendez.»
Le responsable :
père
mère
tuteur
NOM, Prénom du responsable : ..............................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................
Code postal : ...................................................................Ville .................................................................
Tél. (domicile) .................................................................Tél. (travail) ......................................................
Email ...............................................................@.........................................
Régime Général ou local
du Bas-Rhin
N° d’allocataire CAF (7 chiffres) : …………………………………………………………………………………….……
OU Régime spécial :
MSA (précisez n°) : ......................................................................................................................
Travailleur frontalier
France
Autre à préciser :........................................................
Merci de préciser :
Employeur du parent 1 (ou tuteur) : .............................................................
Employeur du parent 2 : ...........................................................................
J'autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de
malaise survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de
transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
Personne à prévenir en cas d'urgence (+ téléphone) :
.................................................................................................................................................................
J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos
pourront être utilisés pour des publications de la FDMJC67/ la Communauté de Communes du Pays
de La Petite Pierre sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit à l'animateur.
Fait le ........................................
Certifié exact
à.................................................
Signature des parents :