PCA enfant

PCA: Protocole d’auto-analgésie:
Pompe PCA
« analgésie contrôlée par le patient »
Enfants > 5-6 ans
EVA > 60
MORPHINE
(SU)FENTANYL
La morphine:
Opioïde fort (palier III OMS)
Somnolence (dette de sommeil)
Constipation ---Laxatif
Nausées ---Anti-émétique
Prurit/rétention urinaire ---Nubain
Dépression respiratoire
DOULEUR
Dépression
respiratoire
Dysfonction d’organe
(Myosis serré
Surdosage
Intéractions
médicamenteuses
Somnolence)
(anxiolytiques,
neuroleptiques, hypnotiques, anti-épileptiques,
anti-dépresseurs)
Le sufentanyl:
Opioïde de seconde intention:
alternative à la morphine en cas
d’échec ou d’effets secondaires non
contrôlés. ( Rotation des opioïdes)
Le Fentanyl:
Opioïde utilisé dans le cadre de la
rotation des opioïdes.
« Tachyphylaxie »
Intéressant dans l’HTIC
La mise en route de la PCA (1):
Informations données au patient.
( préparation importante+++)
Chlorhydrate de morphine (1mg/ml ou autre
concentration)
Dilution
Sufentanyl (5 à 10µg voire 20µg/ml…)
Double système anti-reflux en place
et contrôlé.
La mise en route d’une PCA (2):
La titration initiale (morphine):
0,1mg / kg puis 0,05mg/kg toutes les 10 à
15 min., en présence du médecin, et
évaluation de l’EVA.
La perfusion continue / les bolus:
Bolus de 0,025 mg à 0,05 mg, avec
périodes d’interdiction d’au moins 10 min.
ou, Dose horaire en bolus / 30min.
Période réfractaire / h ou /4h
La titration initiale:
Obtention d’une analgésie rapide
Effets secondaires + marqués
Prévention N/V par ZOPHREN*
Surveillance attentive de la SaO2
Titration IV ou orale !
(ACTISKENAN*)
Surveillance de la PCA (3): en dehors
des SP
EVA
(>10 si >5 ans)
Fréquence respiratoire
(+/-SaO2 si
perfusion continue et/ou bolus > 0,025µg/Kg)
Somnolence (échelle de sédation)
Nausées/vomissements --- Transit
Prurit
Diurèse
/ 3 à 4h
L’urgence médicale:
Fréquence respiratoire <10
SaO2 <95%
Somnolence excessive
Nubain
Arrêt PCA /O2
+/-NARCAN
10µg/kg IVD
Prurit intense
Zophren
Vomissements itératifs
Absence de miction>6h
Nubain;sondage
Opioïde utilisé :
Médecine Infantile II
Secteur :
PRESCRIPTION DE POMPE PCA
Poids:
Nom :
Prénom :
Médecin prescripteur :
(1 ampoule de NARCAN à disposition prêt de la pompe)
Date et
heure
Volume
résiduel
Concentration
Dose de
base
horaire
Dose de
charge
Dose des
bolus
Fréquence
des bolus
Limite par
………….
heure(s)
Nombre de bolus
Dose totale
reçue
Faits :
Demandés :
Remise à O :
Faits :
Demandés :
Remise à O :
Faits :
Demandés :
Remise à O :
Faits :
Demandés :
Remise à O :
Faits :
Demandés :
Remise à O :
Faits :
Demandés :
Remise à O :
SURVEILLANCE : respiratoire (fréquence respiratoire/4h, +/- SaO2), neurologique (somnolence, sédation), digestive (constipation,
nausées/vomissements), vésicale (diurèse/12h), cutanée (prurit).
CONSIGNES : En cas d’anomalies des paramètres de surveillance respiratoire (fréquence respiratoire < ……..c/min, SaO2 < …..%) ou neurologique
(somnolence excessive), arrêt immédiat de la PCA et appel du médecin de garde.
En cas d’anomalies des autres paramètres de surveillance, signalement au médecin de garde.
(aide à la prescription au dos de la feuille / NARCAN 0,4mg/ml : 10µg/kg ou ½ à 1 ampoule IVL )
Consignes de surveillance et règles de prescription en cas d’effets secondaires
liés aux opioïdes :
1) Surveillance respiratoire :
Le risque de dépression respiratoire est indissociable
de l’effet antalgique de l’opioïde utilisé.
La surveillance de la SaO2 (discontinue ou continue)
est impérative en cas d’administration d’une dose de base,
d’association médicamenteuse, de risque ventilatoire pré-existant
à la prescription, ou chez le nouveau-né et nourrisson.
La surveillance s’effectue avant tout sur la fréquence respiratoire (toutes les 3 à 4h) :
50 c/min chez le nouveau-né
40 c/min vers l’âge de 2 ans
25 c/min vers l’âge de 6 ans
20 c/min vers l’âge de 12 ans
15 c/min chez l’adolescent et à l’âge adulte.
 L’appel du médecin de garde est immédiate en cas de fréquence respiratoire :
< 8 c/min chez l’adolescent.
< 12 c/min chez le grand enfant (> 8 ans).
< 15 c/min chez le petit enfant (4 à 7 ans).
< 25 c/min avant 3 ans.
=> NARCAN (= naloxone : antagoniste des récepteurs mu antidote des opioïdes forts (morphine,
fentanyl, sufentanyl, nubain)) :
ampoules de 0,4mg/ml à diluer dans 9ml d’EPPI ou sérum physiologique, et injecter 1ml/1ml en IVL jusqu’à retour des
paramètres à la normale (posologie de 10µg/kg correspondant grossièrement à ½ ampoule chez le petit enfant et 1
ampoule chez le grand enfant).
2) Surveillance neurologique :
Il existe des échelles de sédation (éveillable facilement, très somnolent,…) : Les difficultés à réveiller l’enfant (nécessité de stimulations verbales importantes ou tactiles)
nécessitent un avis médical immédiat. La survenue de rêves bizzares ou de cauchemards inhabituels fait partie des signes de surdosage aux opioïdes.
3) Surveillance « autre » :
L’utilisation d’un agoniste-antagoniste des récepteurs mu permet la plupart du temps de diminuer les effets secondaires induits par les opioïdes, notamment
le prurit, voire la rétention urinaire : NUBAIN 1/10ième de la dose de morphine en IVL toutes les 6h si besoin, ou 0,05 à 0,1 mg/kg/j IV continue.
L’utilisation d’un opioïde impose la mise en place d’un traitement laxatif systématique.
Les opioïdes peuvent être responsables de nausées/vomissements lors de la mise en route ou de l’augmentation de posologie des traitements, justifiant alors
de l’utilisation en premier lieu de sétrons (ZOPHREN 0,5mg/kg/j en 1 à 2 injections).