Demande d`allocation en faveur des demandeurs

DEMANDE D’ALLOCATION EN FAVEUR
DES DEMANDEURS D’EMPLOI EN FORMATION
jointe à l’ATTESTATION D’INSCRIPTION A UN STAGE DE FORMATION N°
Aide demandeur d’emploi
(à compléter obligatoirement lorsque la date prévisionnelle de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage
se situe avant la date de fin de la formation).
Concerne
Nom de naissance :
Nom usuel :
Prénom :
Identifiant Demandeur d’emploi :
Situation de l’allocataire
(à compléter à partir de la dernière notification de prise en charge)
❏ Pôle emploi
❏ ex-employeur du secteur public ( joindre la copie de la notification de droits)
Indemnisé par :
Date prévue de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage :
Montant journalier de l’allocation d’assurance chômage :
,
€
J
M
A
Action de formation envisagée
Nom de l’organisme de formation (raison sociale) :
Intitulé de l’action de formation :
N
E
M
I
SPEC
Emploi métier visé par la formation :
code ROME
et intitulé
Qualification visée par la formation :
Une indemnisation complémentaire en allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation est nécessaire
à compter du
(lendemain de la date prévisionnelle de fin de l’allocation d’assurance chômage)
jusqu’au
(date de fin de stage).
Décision du directeur du Pôle emploi
❏
❏
accord pour le bénéfice de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
rejet d’attribution de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
Le
J
M
A
Nom du directeur :
Signature :
(à signer par le demandeur d’emploi qui souhaite suivre la formation)
Je suis informé(e) que je ne serai pas indemnisé(e) jusqu’à la fin de mon stage. Toutefois, je confirme mon projet de formation.
Le
Nom et prénom
J
M
Signature :
A
«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits à l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation. Elles sont mises
à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes
publics et privés concourant à votre reclassement et peuvent être communiquées à d’autres organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne
s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»
Feuillet 1 : Pôle emploi (saisie) ou ex-employeur du secteur public chargé de l’indemnisation du demandeur d’emploi
PÔLE EMPLOI n° 701 - Avril 2009
Engagement du demandeur d’emploi en cas de refus d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
DEMANDE D’ALLOCATION EN FAVEUR
DES DEMANDEURS D’EMPLOI EN FORMATION
jointe à l’ATTESTATION D’INSCRIPTION A UN STAGE DE FORMATION N°
Aide demandeur d’emploi
(à compléter obligatoirement lorsque la date prévisionnelle de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage
se situe avant la date de fin de la formation).
Concerne
Nom de naissance :
Nom usuel :
Prénom :
Identifiant Demandeur d’emploi :
Situation de l’allocataire
(à compléter à partir de la dernière notification de prise en charge)
❏ Pôle emploi
❏ ex-employeur du secteur public ( joindre la copie de la notification de droits)
Indemnisé par :
Date prévue de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage :
Montant journalier de l’allocation d’assurance chômage :
,
€
J
M
A
Action de formation envisagée
Nom de l’organisme de formation (raison sociale) :
Intitulé de l’action de formation :
N
E
M
I
SPEC
Emploi métier visé par la formation :
code ROME
et intitulé
Qualification visée par la formation :
Une indemnisation complémentaire en allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation est nécessaire
à compter du
(lendemain de la date prévisionnelle de fin de l’allocation d’assurance chômage)
jusqu’au
(date de fin de stage).
Décision du directeur du Pôle emploi
❏
❏
accord pour le bénéfice de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
rejet d’attribution de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
Le
J
M
A
Nom du directeur :
Signature :
(à signer par le demandeur d’emploi qui souhaite suivre la formation)
Je suis informé(e) que je ne serai pas indemnisé(e) jusqu’à la fin de mon stage. Toutefois, je confirme mon projet de formation.
Le
Nom et prénom
J
M
Signature :
A
«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits à l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation. Elles sont mises
à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes
publics et privés concourant à votre reclassement et peuvent être communiquées à d’autres organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne
s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»
Feuillet 2 : Exemplaire partenaire de Pôle emploi
PÔLE EMPLOI n° 701 - Avril 2009
Engagement du demandeur d’emploi en cas de refus d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
DEMANDE D’ALLOCATION EN FAVEUR
DES DEMANDEURS D’EMPLOI EN FORMATION
jointe à l’ATTESTATION D’INSCRIPTION A UN STAGE DE FORMATION N°
Aide demandeur d’emploi
(à compléter obligatoirement lorsque la date prévisionnelle de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage
se situe avant la date de fin de la formation).
Concerne
Nom de naissance :
Nom usuel :
Prénom :
Identifiant Demandeur d’emploi :
Situation de l’allocataire
(à compléter à partir de la dernière notification de prise en charge)
❏ Pôle emploi
❏ ex-employeur du secteur public ( joindre la copie de la notification de droits)
Indemnisé par :
Date prévue de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage :
Montant journalier de l’allocation d’assurance chômage :
,
€
J
M
A
Action de formation envisagée
Nom de l’organisme de formation (raison sociale) :
Intitulé de l’action de formation :
N
E
M
I
SPEC
Emploi métier visé par la formation :
code ROME
et intitulé
Qualification visée par la formation :
Une indemnisation complémentaire en allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation est nécessaire
à compter du
(lendemain de la date prévisionnelle de fin de l’allocation d’assurance chômage)
jusqu’au
(date de fin de stage).
Décision du directeur du Pôle emploi
❏
❏
accord pour le bénéfice de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
rejet d’attribution de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
Le
J
M
A
Nom du directeur :
Signature :
(à signer par le demandeur d’emploi qui souhaite suivre la formation)
Je suis informé(e) que je ne serai pas indemnisé(e) jusqu’à la fin de mon stage. Toutefois, je confirme mon projet de formation.
Le
Nom et prénom
J
M
Signature :
A
«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits à l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation. Elles sont mises
à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes
publics et privés concourant à votre reclassement et peuvent être communiquées à d’autres organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne
s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»
Feuillet 3 : Exemplaire Pôle emploi (prescripteur)
PÔLE EMPLOI n° 701 - Avril 2009
Engagement du demandeur d’emploi en cas de refus d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
DEMANDE D’ALLOCATION EN FAVEUR
DES DEMANDEURS D’EMPLOI EN FORMATION
jointe à l’ATTESTATION D’INSCRIPTION A UN STAGE DE FORMATION N°
Aide demandeur d’emploi
(à compléter obligatoirement lorsque la date prévisionnelle de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage
se situe avant la date de fin de la formation).
Concerne
Nom de naissance :
Nom usuel :
Prénom :
Identifiant Demandeur d’emploi :
Situation de l’allocataire
(à compléter à partir de la dernière notification de prise en charge)
❏ Pôle emploi
❏ ex-employeur du secteur public ( joindre la copie de la notification de droits)
Indemnisé par :
Date prévue de fin d’indemnisation en allocation d’assurance chômage :
Montant journalier de l’allocation d’assurance chômage :
,
€
J
M
A
Action de formation envisagée
Nom de l’organisme de formation (raison sociale) :
Intitulé de l’action de formation :
N
E
M
I
SPEC
Emploi métier visé par la formation :
code ROME
et intitulé
Qualification visée par la formation :
Une indemnisation complémentaire en allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation est nécessaire
à compter du
(lendemain de la date prévisionnelle de fin de l’allocation d’assurance chômage)
jusqu’au
(date de fin de stage).
Décision du directeur du Pôle emploi
❏
❏
accord pour le bénéfice de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
rejet d’attribution de l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation
Le
J
M
A
Nom du directeur :
Signature :
(à signer par le demandeur d’emploi qui souhaite suivre la formation)
Je suis informé(e) que je ne serai pas indemnisé(e) jusqu’à la fin de mon stage. Toutefois, je confirme mon projet de formation.
Le
Nom et prénom
J
M
Signature :
A
«Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits à l’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation. Elles sont mises
à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé Dossier Unique du Demandeur d’Emploi (DUDE). Elles sont accessibles aux services de l’Etat et aux organismes
publics et privés concourant à votre reclassement et peuvent être communiquées à d’autres organismes de protection sociale. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des
informations qui vous concernent auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne
s’applique pas à la collecte des données figurant dans le DUDE.»
Feuillet 4 : Exemplaire demandeur d’emploi
PÔLE EMPLOI n° 701 - Avril 2009
Engagement du demandeur d’emploi en cas de refus d’allocation en faveur des demandeurs d’emploi en formation