annexe – fiche d`inscription cours d`arabe enfant 2015

ANNEXE – FICHE D’INSCRIPTION COURS D’ARABE ENFANT 2015-2016
NOM, PRENOM DE L’ENFANT (EN MAJUSCULE) :
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AGE :……….
GSM (mère)…………………………………………………… GSM (père)
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PERSONNE À PREVENIR EN CAS D’ABSENCE DES PARENTS :
NOM, PRENOM :
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TEL/GSM :
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QUI VIENT CHERCHER L’ENFANT :
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L’ENFANT A-T-IL DES PROBLEMES MEDICAUX : OUI/NON (biffer la mention inutile)
SI OUI LESQUELS ET QUE FAUT-IL FAIRE EN CAS DE PROBLEME :
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NOM, PRENOM DU MEDECIN TRAITANT :
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ADRESSE :
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TELEPHONE :
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EN CAS DE PROBLEME MEDICAL ET DECISION URGENTE NOUS PERMETTEZ-VOUS DE
PRENDRE TOUTES DECISIONS POUR VOTRE ENFANT : OUI/NON (biffer la mention inutile)
J’AUTORISE OUI / NON
LA DIFFUSION SUR NOS SITE INTERNET DE PHOTOS DE MON
ENFANT PRISES DANS LE CADRE DU COURS.
Date :
Signature :