Luxembourg, le Nom: Adresse: Envo

Luxembourg, le ________________
Nom:! !
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Adresse:!
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!
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!
Envoi recommandé
Monsieur le Vicaire général
4, rue du Génistre
B.P. 419
L-2014 Luxembourg
Monsieur le Vicaire général,
Je soussigné(e) _________________________ vous prie de prendre acte de ma volonté de ne
plus figurer sur le registre de baptême tenu par le culte catholique.
Paroisse du baptème:!
!
!
______________________ (biffer si non disponible)
Date du baptème:!
!
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______________________ (biffer si non disponible)
!
Lieu de résidence des parents au moment du baptème:
!
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______________________ (biffer si non disponible)
Lieu de naissance (nom de la Maternité):! ______________________ (biffer si non disponible)
Copie de la carte d'identité incluse:! !
O oui
!
O je m'oppose à l'envoi de mes données personnelles
!
!
!
!
!
Dans l'attente de votre réponse écrite me confirmant que vous avez rayé mon nom de quelque
registre paroissial que ce soit et de tout fichier concernant les adhérents de l'église catholique, je
vous prie d'agréer, Monsieur le Vicaire général, l'assurance de ma haute considération.
De plus, je charge "Allianz vun Humanisten, Atheisten an Agnostiker Lëtzebuerg" a.s.b.l. de la
transmission de la présente lettre.
Signature
Nom du signataire: _____________________