Extrait E04

CONTRÔLE DE GESTION HOSPITALIER
Tables à constituer pour les données financières N et les données N - 1 :
CODE UM / PMCT (4) SÉANCES / PMCT 0J / PMCT 1J / PMCT + 2 J / PMS (5) /
PMJ (6)
PMCT : Poids moyen du cas traité par catégorie de séjour.
PMS : Poids moyen des séjours (tous types confondus).
PMJ : Prix moyen de journée.
2.1.1.2.1.4 Prise en compte de l’effet des variations de tarifs
Pour l’évaluation, l’impact des nouveaux tarifs applicables le 1er mars N, doit
être intégré dans l’estimation de l’activité N aux tarifs N - 1.
À partir de ces éléments par structure interne ou UM on constitue une table
du taux moyen d’évolution des tarifs à prendre pour chaque mois de l’année
en lui affectant un coefficient saisonnier à l’activité. Il faut préciser que ce
coefficient n’a pas d’impact significatif sur l’estimation. Il pourrait donc être
ignoré.
Table à constituer pour les données d’évolution des tarifs :
CODE UM / EFFET TARIF ANNUEL (ou MENSUEL facultatif).
2.1.1.2.1.5 Estimation des séances
Si le système d’information ne permet pas de différencier les séances des
0 jour, il convient de mettre en œuvre une méthode statistique pour les estimer.
Cela consiste à calculer le pourcentage des séances dans le total des 0 jour
sur l’année N - 1 et sur l’année en cours. En fonction des résultats obtenus et
des vérifications, on appliquera le taux approprié.
Table à constituer pour les années N et N - 1 :
CODE UM / SÉANCES / TOTAL DES 0 JOURS / POURCENTAGE
2.1.1.2.1.6 Calculs et évaluation des recettes T2A relatives à l’activité
d’hospitalisation
La combinaison des données d’activité et financières permet de calculer huit
estimations de valorisation.
La moyenne des huit méthodes sert de repère par rapport à la neuvième
méthode mise en œuvre pour le contrôle. L’écart type divisé par la moyenne,
ainsi que l’écart entre la moyenne et la valorisation au PMJ de l’année en
cours, permettent de sélectionner les écarts significatifs à rechercher.
C’est la moyenne estimée qui est importée chaque mois dans l’outil de pilotage. En fin d’année, la moyenne des huit méthodes peut devenir moins pertinente que celle basée sur le prix moyen de journée. Il conviendra de s’adapter
pour ne pas s’écarter de la neuvième estimation obtenue de manière
rétrospective.
(4) PMCT : Poids moyen du cas traité par catégorie de séjour.
(5) PMS : Poids moyen du séjour.
(6) PMJ : Poids moyen de journée.
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2.1.1.2.1.7 La neuvième méthode
En même temps qu’on génère le fichier de l’activité d’hospitalisation sur la
plateforme E-PMSI, on recense dans une autre requête les séjours non codés
et non envoyés (bloqués par le contrôle qualité du département de l’information
médicale), par catégorie de séjours ainsi que le nombre de journées associées.
Ce fichier fait l’objet d’une valorisation selon les huit méthodes habituelles. On
ajoute à la valorisation facturée le reste à facturer calculé. L’estimation est
alors plus précise. Elle permet de mieux comprendre et de confirmer ce qui
se passe au niveau des écarts constatés en début de mois.
Au fur et à mesure que l’on avance dans l’année, les données deviennent plus
robustes car l’impact du retard de facturation ou du mois en cours diminue
dans le total des recettes.
2.1.1.2.1.8 L’effet d’expérience
Une fois l’année clôturée, les recettes réelles 100 % viennent remplacer les
estimations. À cette occasion, un bilan peut être réalisé pour comprendre les
écarts dans le but d’améliorer la méthode d’estimation.
Astuce
Normalement, c’est la valorisation au PMJ de l’année N qui devrait être
pertinente tout au long de l’année. Toutefois, compte tenu des redressements de facturation liés aux contrôles qualité, le PMJ de l’année N est
généralement inférieur à la moyenne des huit méthodes. Le choix de la
moyenne permet donc d’atténuer l’écart d’estimation avec la facturation
réelle. En fin d’année, dès que la valorisation au PMJ N dépasse la moyenne
et qu’elle réduit l’écart avec la neuvième méthode, il faut la prendre en
compte. Cela signifie généralement que la valorisation de l’année en cours
est devenue pertinente.
2.1.1.2.2 Les recettes externes
L’évaluation des recettes externes suit le même principe que la méthode utilisée pour les recettes d’hospitalisation. Celle-ci est toutefois beaucoup plus
simple. Elle repose sur l’utilisation d’outils qui permettent de disposer simplement et rapidement des informations nécessaires.
2.1.1.2.2.1 Le recensement de l’activité en nombre de passages en externe
L’activité est suivie en nombre de passages en externe par UF et par jour. Le
but est d’estimer la valorisation moyenne par passage. Le raisonnement en
nombre de factures ou en actes est problématique, car toutes les factures
n’ont pas le même poids et les actes ne sont pas toujours codés en temps
réel. L’utilisation du nombre de passages en externe est plus simple car il est
constaté que le poids moyen de ceux-ci varie peu au niveau UF.
Table à constituer pour les passages en externe (PE) :
CODE UF / NOMBRE DE PASSAGES CUMULÉS
2.1.1.2.2.2 Le calcul du prix moyen du passage en externe (PMPE)
Deux PMPE peuvent être calculés et utilisés : celui de l’année précédente,
puisque les tarifs externes ne varient que très peu et celui de l’année en cours.
Le but est de calculer deux méthodes de valorisation pour faire ressortir les
écarts pouvant impacter l’estimation. Cet écart correspond soit à un changement d’activité (rare au niveau de l’UF), soit à une modification du codage.
Tables à constituer pour les PMPE N et N - 1 :
CODE UF / PMPE N - 1 / PMPE N
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2.1.1.2.2.3 L’estimation des recettes externes
Pour la calculer, il suffit d’estimer dès le début de l’année, le nombre de passages en externe de l’année N au PMPE de l’année N - 1 (basé sur une année
entière d’activité).
Au fil de l’année, le volume de la facturation devenant significatif, le PMPE de
l’année N devient pertinent et permet de réduire les écarts entre l’estimation
et le réel.
Les éventuelles différences sont détectées rapidement. Au bout de trois mois,
vous pouvez comparer l’estimation par UF à la valorisation réelle dans l’outil
de suivi de l’activité externe.
Lorsque l’année est clôturée, les estimations sont remplacées par les réalisations définitives. À cette occasion, il est possible de voir les écarts, d’en
comprendre les causes, pour améliorer encore la méthode.
2.1.1.2.3 Les recettes des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux
implantables payés en sus des séjours (hors rétrocessions)
Ces recettes doivent être évaluées car elles dépendent de la facturation des
séjours et subissent les mêmes problèmes (retards, décalage d’un mois).
Pour évaluer les recettes, on utilise les consommations valorisées en dépenses.
Dans le CRÉAC, nous verrons que la marge entre les recettes et les dépenses
est affectée à la pharmacie puisque c’est elle qui la génère. En cours d’année,
ce système permet de neutraliser les effets des décalages de facturation qu’il
est très difficile de redresser. À la clôture, le contrôle de cohérence de la facturation de ces postes consiste à vérifier que le niveau des recettes réelles est
conforme à celui des dépenses. Ce mode d’estimation permet d’anticiper ce
contrôle qui est réalisé tout au long de l’année par la pharmacie.
2.1.1.2.4 Les recettes réelles
Il s’agit de toutes les recettes prises en compte dans le calcul du résultat du
compte financier, desquelles on déduit les recettes estimées et les recettes
abonnées.
En langage comptable, elles correspondent aux produits du titre 3, à la facturation des prestations de prélèvement d’organe et des IVG (titre 1) et aux
recettes du SMUR (titre 2).
2.1.1.2.5 Les prestations internes
Les prestations internes devraient faire l’objet d’une évaluation mensuelle. Leur
impact étant marginal (surtout lorsqu’on examine la variation entre deux
années), il n’est pas impératif de les intégrer dans la marge directe contrairement au compte de résultat qui doit absolument les prendre en compte. De
ce fait, elles ne sont pas indiquées dans le schéma ci-dessus.
Les principales prestations sont les suivantes :
- coûts d’hébergement pour le compte d’une autre UF ;
- activité de consultation pour des patients hospitalisés dans d’autres
unités ;
- prestations transversales diverses prévues dans les contrats de pôle.
Celles-ci sont par contre évaluées au moins une fois par an dans le CRÉAC.
2.1.2 Les dépenses
Au début du processus, les dépenses peuvent être importées dans le logiciel
de pilotage et de suivi de la marge directe sans aucun retraitement (voir le
schéma ci-dessus). Les améliorations nécessaires vont apparaître clairement
au fil des mois.
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Prenons l’exemple du résultat : en fin d’année, une fois la clôture terminée, la
déduction de l’ensemble des charges du total des produits de la comptabilité
analytique, permet de faire « concorder » le résultat analytique avec celui de
la comptabilité générale. En cours d’année, si la comptabilité générale était
tenue comme au moment de la clôture, le résultat apparaîtrait instantanément.
C’est le manque de mensualisation ou de lissage de certaines dépenses, qui
empêche cette mise en évidence (absence de mensualisation des amortissements, des abonnements, des provisions ou des charges fixes en général).
2.1.2.1 Les dépenses estimées
Elles ne sont pas indiquées dans le schéma ci-dessus volontairement, car il
s’agit d’une étape complexe qui n’empêche pas la mise en œuvre de la méthodologie de la marge directe. La réflexion sur ce point devra faire l’objet de
publications plus détaillées (comme pour l’estimation des recettes de l’activité
hospitalière).
2.1.2.1.1 Les dépenses de personnel non médical
Ce point n’est à traiter que lorsque l’estimation des recettes d’hospitalisation
ou externes est courante et que le dialogue mensuel a atteint un niveau de
compréhension élevé. C’est la dernière étape majeure de la mise en œuvre
structurelle de la marge directe avant le passage au calcul de la marge directe
normative et de la mise en œuvre du contrôle budgétaire intégré.
Les charges de la comptabilité analytique correspondent aux coûts apparents
de la paie. Plusieurs cas sont possibles : le personnel n’est pas ventilé sur les
UF par activité, le personnel est ventilé mais ne correspond pas au planning,
les heures supplémentaires sont payées régulièrement ou non.
2.1.2.1.1.1 L’utilisation d’outils de planification
L’utilisation des quotités d’ETP figées conduit à des affectations et à des coûts
erronés. Une solution permet de résoudre l’ensemble des problèmes de ventilation. L’imputation doit être réalisée en fonction des heures réellement travaillées telles qu’elles sont validées dans les plannings. Ce système évite le
double travail d’affectation des personnels pour les cadres de santé.
Pour cela, il faut disposer d’un outil de gestion du planning. L’efficience étant
stratégique dans l’environnement T2A, il semble nécessaire de piloter les
moyens humains, pour réaliser une planification scientifique à l’activité et de
l’activité. Ce préalable semble être une évidence et pourtant de nombreux
établissements ne disposent d’aucun outil dans ce domaine.
2.1.2.1.1.2 Le lien avec le FICOM
La seconde étape consiste à faire le lien entre les plannings et le FICOM.
Chaque problème trouve sa solution en fonction des cas. Prenons l’exemple
de l’UF de l’équipe de remplacement qui est découpée en autant de plannings
que d’UF consommatrices. Le groupe de plannings correspondant à l’UF de
remplacement permet de correspondre au FICOM si celle-ci fait l’objet d’une
ventilation mensuelle. Tandis que le rattachement de chaque planning de l’ER
à son UF de consommation permet d’obtenir la ventilation directe de l’UF ER
si la ventilation n’est pas réalisée mensuellement.
2.1.2.1.1.3 Le coût estimé des heures réellement travaillées
La troisième étape consiste à évaluer chaque mois le coût horaire par matricule (7). Le raisonnement en coûts cumulés et en heures cumulées permet
d’atténuer les effets prix induits par les décalages de paie.
(7) Comme expliqué dans la première partie au point 2.2.4.2.1 Les heures réellement travaillées.
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Les coûts estimés par matricule et par UF sont obtenus en multipliant les heures
consommées des unités par le coût horaire par matricule. Les congés payés,
les absences (hors CLM et CLD) et le CET, qui ne font pas partie des heures
imputées, sont neutralisés de l’effet quantité. Il n’est plus nécessaire, comme
dans le cas où l’on prend en compte l’écriture de paie, de calculer tous les mois
la variation de la provision des heures supplémentaires, des congés annuels du
CET ou de l’absentéisme. C’est donc beaucoup plus simple.
Pour le suivi de la marge directe normative mensuelle, on privilégiera ce calcul
qui est simple et pertinent. Soyez conscients que sa mise en œuvre prendra
du temps, mais qu’elle permettra un dialogue de gestion basé sur des éléments fiables appréciés par le terrain.
Astuce 1
Pour la neutralisation de la paie qui correspond aux coûts apparents, il est
possible de créer un compte intitulé 64PNM qui va servir à intégrer cette
estimation en une seule fois. Rien ne sert d’utiliser les comptes réels et
nombreux de la paie pour le faire.
Astuce 2
Ce compte est rattaché au groupe de compte PNM pour apparaître dans
l’état de suivi de la marge directe (les logiciels de comptabilité analytique
doivent pouvoir gérer les groupes de comptes et les comptes spécifiques
aux estimations).
Astuce 3
Dans le CRÉAC, ce ne sont plus les coûts estimés qui sont pris en compte
mais les coûts réels de la paie. Les variations des provisions pour congés
annuels, CET ou heures supplémentaires doivent être comptabilisées. On
peut utiliser les heures réellement travaillées par UF pour répartir l’ensemble
de ces coûts. Ainsi, la répartition sur les UF correspondra à la réalité et non
à des quotités d’ETP figées.
2.1.2.1.2 Les dépenses de personnel médical
Certaines charges liées au personnel médical sont payées trimestriellement
ou mensuellement avec un décalage. Si celui-ci est toujours le même, seule
la différence de niveau impacte la marge directe. Les écarts peuvent être
ignorés car ils ne sont pas significatifs.
2.1.2.1.3 Les provisions pour risques et charges
Tout comme les charges de personnel non médical, les provisions pour risques et charges font rarement l’objet d’une évaluation mensuelle en coûts
réels. Celles qui sont significatives pourraient être mensualisées pour calculer
le résultat mensuel direct. Mais là encore il s’agit de l’étape ultime de mise en
œuvre de la marge directe.
2.1.2.2 Les dépenses abonnées ou lissées
Comme nous l’avons vu dans la première partie, le guide d’imputation interne
permet de distinguer les charges fixes des charges variables.
Les principales charges fixes sont les amortissements ou les cotisations
annuelles (assurances, abonnements). Il convient d’abonner ou de lisser ces
charges sur l’année entière par la méthode du douzième.
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