Demande de sortie scolaire Vendée

Récapitulatif des pièces à joindre au dossier de sorties scolaires avec nuitées – classes hors Vendée
Pour les départements autres que la Vendée,
4 exemplaires de la demande d’autorisation (annexe 2)
+ 2 exemplaires de toutes les autres pièces
Autorisation de départ annexe 2
Projet pédagogique et éducatif
Programme détaillé du séjour (emploi du temps)
Actions ultérieures
Conditions d’accueil
L’établissement d’accueil doit être inscrit au répertoire départemental.
Hébergement dans les familles ⇒ la vérification de chacune des autorisations parentales
sur ce mode d’hébergement a été effectuée.
Attestation de l’enseignant + liste des élèves et coordonnées des familles d’accueil
Encadrement de la vie collective - taux d'encadrement (jour et nuit) suffisant
Photocopie du diplôme de la personne titulaire du PSC1 (ex A.F.P.S.) ou B.N.P.S. ou B.N.S.
Encadrement des activités physiques et sportives - taux d'encadrement suffisant
Photocopie des cartes professionnelles des intervenants extérieurs pour les activités sportives
Fiche de transport + copie du schéma de conduite annexe 3
- pour les trajets aller et retour (contrat de la SNCF le cas échéant)
- pour les déplacements durant le séjour
Attestation de prise en charge sur papier libre si le transport est organisé par une collectivité
territoriale ou par un centre d’accueil.
Liste des passagers avec numéros de téléphone des responsables légaux
Le cas échéant :
Sortie en bateau : fournir le certificat de navigation à jour à la date du séjour
(sauf pour les bateaux qui assurent des liaisons régulières)
Sortie en barque : nom et lieu de l’embarcadère
Sortie randonnée pédestre ou en vélo : joindre itinéraire + agrément de la Direction Académique
si des bénévoles (par exemple : parents/retraités) accompagnent
Activité canoë kayak ou voile : tests nautiques - joindre la liste des élèves ayant réussi les tests.
Rappel des délais (hors vacances scolaires) :
8 semaines au moins avant la date de départ si le séjour a lieu dans un autre département
nom et signature directeur(trice) d’école :
Annexe 2
4 exemplaires
DEMANDE D'AUTORISATION DE DEPART
EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)
Nom et adresse ou cachet de l'établissement scolaire :
Tél. :
Fax :
Courriel :
maternelle
élémentaire
élémentaire avec section enfantine
Noms et prénoms des enseignants qui partent
(souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet).
spécialisée
Effectif(s)
Classe(s)
concernée(s)
En cas de séjour commun avec une autre école :
Nom de l’école :
inscrits
participants
Motif de la non-participation + modalité d’accueil
des non participants :
N° Tél. portable à contacter en cas d’urgence :
Durée (nombre de nuitées) :
ALLER
Départ de l ‘école
Date
Heure
H
RETOUR
Arrivée au centre
Date
Heure
Départ du centre
Date
H
Heure
Arrivée à l’école
Date
H
Itinéraire détaillé :
Itinéraire détaillé :
STRUCTURE D'HEBERGEMENT
Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet ...) :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Heure
H
N° d’agrément éducation nationale :
FINANCEMENT
Coût total :
Participation d'une collectivité territoriale (préciser) :
Participation d'une association (préciser) :
Autres financements (préciser) :
Participation familiale :
ASSURANCE
Il a été vérifié qu'il a été souscrit une
assurance responsabilité civile/individuelle
accidents
Le projet pédagogique et éducatif, le programme détaillé du séjour (horaires, lieux, organisation des activités),
les actions ultérieures (évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec
nuitée(s) sont à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation.
Annexe 2
4 exemplaires
ENCADREMENT TRANSPORT ET VIE COLLECTIVE
Les CUI ne peuvent participer à l’encadrement collectif
Cocher les cases PSC1 / Vie Collective / Transport au regard des personnes concernées
Noms- prénoms - Dates de naissance
Qualifications/diplômes
PSC 1 ou AFPS ou
Vie
Transport
B.N.P.S ou B.N.S.
collective
1) Enseignant(s)
2) ATSEM / ETAPS / employé municipal
3) Adultes accompagnateurs
ENCADREMENT POUR LES ACTIVITES (culturelles, sportives, artistiques....)
photocopie de(s) carte(s) professionnelle(s) à joindre
Noms- prénoms
Qualifications/diplômes
Informations complémentaires (Le cas échéant, cocher et compléter)
Une promenade en mer est prévue pendant le séjour,
Nom du bateau :
Nom du propriétaire :
Une promenade en chaland (barque à fond plat) est prévue pendant le séjour,
Nom du chaland :
Nom du propriétaire :
Une promenade en barque est prévue pendant le séjour,
Lieu de l’embarcation :
Nom du propriétaire :
Activités
Annexe 2
4 exemplaires
Fait à
le
Signature de l'enseignant coordonnateur du projet :
Date de transmission par le Directeur d'école à l'Inspecteur de l'Éducation Nationale de la circonscription :
Signature du Directeur de l'école :
Avis de l'I.E.N. de la circonscription sur
le contenu et l'organisation pédagogiques
Signature :
Favorable
Défavorable
Motif :
Date :
Observations éventuelles :
Avis du Directeur Académique d'accueil
(ou du Directeur Académique de chaque
département traversé lorsque la sortie
scolaire avec nuitée(s) est à caractère
itinérant avec hébergement sur plusieurs
départements)
Signature :
Favorable
Défavorable
Date :
Motif :
Observations éventuelles :
Décision de départ du Directeur
Académique du département d'origine
Signature :
Observations éventuelles :
Accord
Refus
Motif :
Date :
Observations éventuelles :
NUMERO DE TELEPHONE DSDEN 85 à contacter EN CAS D’URGENCE : 02 51 45 72 06
Annexe 3
2 exemplaires
FICHE D'INFORMATION SUR LE TRANSPORT
A REMPLIR PAR L'ORGANISATEUR DE LA SORTIE, OU LA COLLECTIVITE
TERRITORIALE OU LE CENTRE D’ACCUEIL EN CHARGE DU TRANSPORT
Trajet aller
Trajet retour
de
de
à
à
Km
Km
Date de départ
Date de retour
Heure de départ
Heure de départ
Heure d'arrivée *
Heure d'arrivée *
Effectif total
(élèves +
accompagnateurs) **
* Après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur.
** L’ensemble des élèves, qu’ils soient d’une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule
classe.
Descriptif détaillé de l'itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) :
PIECE A JOINDRE FOURNIE PAR LE TRANSPORTEUR
Copie du schéma de conduite (itinéraire détaillé- principales villes traversées, distances)
Nom/raison sociale du transporteur :
Adresse :
Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d’inscription au registre préfectoral
autorisant à exécuter des services de transports occasionnels :
Tél. :
ATTENTION
Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors
strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transports d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été
conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).
Les déplacements en sortie scolaire doivent s’effectuer à partir de cars équipés de ceintures de sécurité.
Annexe 4
FICHE À REMPLIR PAR LE TRANSPORTEUR AU MOMENT DU DEPART
PAR LE TRANSPORTEUR OU LA COLLECTIVITE TERRITORIALE
OU LE CENTRE D’ACCUEIL ASSURANT LE TRANSPORT
(à remettre à l’organisateur de la sortie)
Nom/raison sociale :
Adresse :
Tél. :
Véhicule(s)
Marque/Modèle
N° d'immatriculation
N° carte violett e
Conducteur(s) :
Nom(s) prénom(s)
N° permis de conduire
ATTENTION
Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors
strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transports d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été
conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).
Les déplacements en sortie scolaire doivent s’effectuer à partir de cars équipés de ceintures de sécurité.
LISTE DES PASSAGERS
(2 exemplaires)
(à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation de sortie avec nuitée(s)
et un exemplaire à remettre au transporteur au moment du départ)
(art.60ter de l'arrêté du 02/07/1982 modifié par l'arrêté du 18 mai 2009
relatif aux transports en commun de personnes)
Raison sociale
DATE DU
Immatriculation du
TRANSPORT :
du transporteur
véhicule :
Tél.
:
DESTINATION :
ÉCOLE :
CLASSE :
VILLE :
DÉPARTEMENT :
VILLE DE DÉPART :
Nombre d'adultes :
Nombre d'enfants :
QUALITÉ
(Adulte ou Enfant)
RESPONSABLE
LÉGAL
NOMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PRÉNOMS
DATE DE
NAISSANCE
Tél. :
TÉLÉPHONE
25
26
27
28
29
30
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