bulletin adhérent - La CFE-CGC

FEDERATION METALLURGIE
33 avenue de la République – 75011 PARIS
www. metallurgie-cfecgc.com
tél. : 01 44 53 32 00
fax : 01 45 36 94 75
[email protected]
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SYPEM 41
Adresse du Syndicat
Téléphone
35 et 37 Avenue de l'Europe
Code Postal
COMMUNE
41000
BLOIS
02 54 42 12 75
Code Adhérent
Mme
Code Section
417
01
Situation
professionnelle :
Adresse E-mail
[email protected]
Mlle
Code Syndicat
M.
Prénom
Code Tarif
NOM
Date d'Adhésion
Actif
Demandeur d'emploi
Retraité ou préretraité
Numéro de Sécurité Sociale
Date de Suspension
Diffusion Lettre
Confédérale
par Email
Adresse E-mail professionnelle
Statut :
IC
AMTDA
Caisse de retraite ARRCO
Code Section
01
ouvrier/employé
Caisse de retraite AGIRC
Nom de l'entreprise (établissement)
Téléphone Personnel 1
Téléphone Personnel 2
Téléphone Professionnel 1
Téléphone Professionnel 2
Fax Personnel
Fax Professionnel
Tél. Mobile Perso. 1
Tél. Mobile Perso. 2
Tél. Mobile Prof. 1
Tél. Mobile Prof. 2
Code CC
Convention collective
Indice/Coef.
Décompte temps de travail
Durée
Prévoyance/Santé (Institution – Mutuelle)
Code APE (NAF)
DELPHI DIESEL France SAS
2932Z
Adresse du lieu de travail
Nom Directeur
9 Boulevard de l'Industrie
ALAIME JEAN-
Code Postal
COMMUNE
Téléphone section 1
41042
BLOIS CEDEX
02 54 55 39 39
Effectif Etablissement
Date de Modification
Date de Radiation
COMMUNE
Pays
FRANCE
Adresse E-mail personnelle
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Adresse du domicile
Code Postal
Fax
Date Elections DP Adresse E-mail section syndicale
Code SIRET
44015618000042
Nom Responsable RH
DELABROUILLE
Olivier
Téléphone section 2
Fax section
[email protected]
juin 2011
Adresse du siège social
Nom PDG
Téléphone 1
Nom Directeur RH
Téléphone 2
64 Avenue de la Plaine de France
Code Postal
COMMUNE
93290
TREMBLAY
Code SIREN
Groupe auquel appartient l'entreprise
Secteur d'activité
DELPHI
Autorisation de prélèvement
trimestriel de la cotisation
OUI
NON
N° National Emetteur
xxxxxxxxxxxxxx
Compte à débiter (joindre un R.I.B.)
Codes
Etablissement Guichet
J'autorise l'établissement teneur de mon compte bancaire à prélever
sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements xxxxx
ordonnés par le syndicat CFE-CGC. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple A
demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le
NOM
différend directement avec la CFE-CGC, qui l'accepte par avance.
Ces informations personnelles sont réservées à la CFE-CGC et ne peuvent
être diffusées en dehors de la CFE-CGC sans autorisation de l'intéressé.
xxxxx
N° de Compte
Clé
RIB
xxxxxxxxxxx
xxx
le
Signature
Prénom
CONFEDERATION FRANCAISE DE L'ENCADREMENT CGC