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Plainte Transcription
Conseil provincial de l`Ordre des médecins du Brabant d
Conseil provincial de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française Les médecins exerçant leur activité principale dans les communes de l’arrondissement administratif de Bruxelles-capitale ont le choix entre le Conseil du Brabant d’expression française ou d’expression néerlandaise. DEMANDE D’INSCRIPTION Avez-vous déjà été inscrit au Conseil du Brabant d'expression française : OUI – NON DERNIER N° INAMI (11 chiffres) : ................................................................................................................................... NOM : ................................................................................................................................................................................. PRĖNOMS : ....................................................................................................................................................................... NOM D’ĖPOUSE : ............................................................................................................................................................ (pour les femmes mariées uniquement) LIEU DE NAISSANCE : ............................................................................... DATE : ..................................................... NATIONALITĖ : ............................................................................................................................................................... N° AU REGISTRE NATIONAL : ..................................................................................................................................... ADRESSE PRIVÉE légale C.P. : .................. LOCALITĖ : ........................................................................ RUE : ................................................................................................................................ N° : ................ Bte : ............... TĖL : ........................................................................ FAX : .............................................................................................. GSM : ...................................................................... E-MAIL : ......................................................................................... Si l’adresse privée se situe à l’étranger, veuillez préciser une adresse de contact en Belgique : C.P. : ........................ LOCALITĖ : ................................................................................................................................. RUE : ................................................................................................................................ N° : ................ Bte : ............... TĖL : ........................................................................ FAX : .............................................................................................. t Mes coordonnées privées peuvent être communiquées (cf. loi sur la vie privée) : t Souhaitez-vous recevoir le Tableau au format CD-Rom : OUI – NON OUI – NON ACTIVITES PROFESSIONNELLES Je déclare sur l’honneur exercer mon activité principale à Bruxelles et/ou dans le Brabant Wallon. ADRESSE de l’activité principale : ................................................................................................................................... TĖL : ....................................................................... EXTENSION : ............................. FAX : ...................................... ADRESSES des activités secondaires éventuelles : 1) ...................................................................................................................................... TĖL : ...................................... 2) ...................................................................................................................................... TĖL : ...................................... 3) ...................................................................................................................................... TĖL : ...................................... Médecin généraliste : Médecin candidat spécialiste : Médecin spécialiste : Reconnaissance du diplôme de spécialiste : OUI – NON OUI – NON OUI – NON OUI – NON Discipline : .......................................................................... Discipline : ......................................................................... Discipline : ......................................................................... DIPLOME HOMOLOGUÉ GRADE LÉGAL : - Diplôme belge (nom de l’université) : ............................................................... obtenu le : ......................................... - Reconnaissance diplôme étranger : .................................................................... obtenu le : ......................................... VISA de la Commission médicale ou S.P.F. Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement Obtenu le : ............................................................................. Numéro : ........................................................................... Avez-vous déjà fait l’objet d’un retrait de visa, même provisoire ou partiel, prononcé par une Commission médicale ? OUI - NON RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX - Avez-vous déjà été inscrit(e) à un Conseil de l’Ordre en Belgique : OUI – NON Si OUI, lequel (dernier Conseil provincial) ? ...................................................................................................... Avez-vous déjà fait l’objet d’une sanction disciplinaire prononcée par un Conseil de l’Ordre en Belgique ? OUI – NON - Avez-vous déjà été inscrit(e) à un Conseil de l’Ordre d’un autre pays faisant partie de l’Union Européenne et/ou d’un pays étranger ? OUI – NON Si OUI, lequel ? ................................................................................................................................................... Avez-vous déjà fait l’objet d’une sanction disciplinaire prononcée par un Conseil de l’Ordre à l’étranger ? OUI – NON - Avez-vous déjà fait l’objet de condamnations prononcées par des juridictions étrangères ? OUI - NON Je m'engage à prévenir le Conseil de l'Ordre des médecins du Brabant d'expression française en cas de : - modification(s) dans mes coordonnées (privée et/ou professionnelles) ; - départ à l’étranger et volonté de maintien ou non de mon inscription à l’Ordre. Fait à Bruxelles, le ................................................................. Signature accompagnée de la mention manuscrite « Lu et approuvé ». NOM, Prénom : ………………………………………………………………………………………………. Numéro d’inscription à notre Tableau : …………………………………………………… ORDRE DES MĖDECINS DU BRABANT D’EXPRESSION FRANÇAISE TABLEAU RĖCAPITULATIF DES ACTIVITĖS MĖDICALES EXERCĖES LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI Lieu d’activité : Nom de l’Institut : Adresse : Code postal : Téléphone : .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Lieu d’activité : Nom de l’Institut : Adresse : Code postal : Téléphone : .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI Lieu d’activité : Nom de l’Institut : Adresse : Code postal : Téléphone .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Lieu d’activité : Nom de l’Institut : Adresse : Code postal : Téléphone : .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Avant-midi Après-midi N.B. - Les activités en-dehors de la province ou en-dehors du pays doivent être mentionnées. - Etes-vous titulaire d’une fonction supérieure pour une organisation ? Si oui, laquelle : - maître de stage - chef de service - médecin directeur - Comment assurez-vous la continuité des soins médicaux dans vos activités ? Je soussigné déclare que les renseignements repris ci-dessus sont véritables et complets. Date et signature :
