Rencontre franco-allemande à Wasserburg du 2 au 10 avril

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Fiche d’inscription individuelle
A retourner par courrier ou par fax au :
BILD - Service des Centres de Jeunes
50, rue de Laborde - 75008 PARIS - Tél. : 01 43 87 90 30 - Fax : 01 42 93 50 94
Avant de remplir cette fiche, nous vous demandons de lire attentivement les pages d'introduction à la présentation
de nos centres et nos conditions générales en fin de brochure. Nous vous rappelons que l'inscription à nos centres
comporte l'engagement, pour chaque jeune, de participer aux activités, notamment linguistiques.
A TITRE D'INFORMATION :
Centre choisi :
du
au
Quels sports pratiquez-vous ?
au
Quelles sont les activités qui vous intéressent le plus,
parmi celles proposées dans le centre que vous avez choisi ?
ou
du
(Prière d'indiquer un deuxième centre pour le cas où le premier
serait complet.)
Participant :
Avez-vous des passe-temps, des intérêts particuliers ?
Nom et prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Age :
Nationalité :
Avez-vous un problème de santé (physique ou morale) /
des restrictions alimentaires ? (Joindre obligatoirement
un courrier explicatif pour tout problème particulier)
Adresse e-mail du jeune :
Fratrie : nombre de frère(s)
soeur(s)
Etablissement scolaire fréquenté :
Si première inscription, comment avez-vous eu connaissance de
notre organisme ?
Nom :
Rue :
Code postal :
Avez-vous déjà participé à un de nos centres ?
Ville :
Nom du professeur d'allemand : Mme/M.
Classe :
1ère langue
2ème langue
Quand et où ?
Avez-vous déjà effectué d’autres séjours en Allemagne ? Si oui,
précisez !
Nombre d'années d'étude de l'allemand :
Parents/représentants légaux :
Personnes susceptibles d'être intéressées par nos programmes
(Nom, Prénom, adresse e-mail)
Prénom(s) et nom(s) :
Je parraine / je suis parrainé(e) par (rayer la mention
inutile). Nom du participant parrainé / parrain :
Profession du père :
Profession de la mère :
Adresse du/des parent(s) : Nom :
Rue et n° :
Code postal :
Ville :
Réduction frères et sœurs
Inscription multiple dans la même année civile
Tél. dom. :
Les soussignés déclarent avoir pris connaissance des
conditions de participation à nos centres.
Email parent(s) :
Fait à
, le
Lu et approuvé,
Tél. portable père :
Tél. portable mère :
Signature des parents
Personne, autre que les parents, à joindre en cas
d'urgence :
N.B.
Nom :
Tél.:
Rue et n° :
Code postal :
Ville :
Signature du participant
En cas d'envoi par courrier : joignez à votre fiche d'inscription la somme de 200€
en chèque bancaire ou chèque postal établi à l'ordre du BILD.
En cas d'envoi par fax : faites-nous parvenir l'acompte de 200€ dans les meilleurs
délais. L'inscription n'est définitive qu'après versement de l'acompte et confirmation de la part du BILD.
Toute inscription envoyée dans le mois qui précède le départ doit être
accompagnée du montant intégral du forfait.