Châteauguay Basketball Association Media Publication Authorization

Châteauguay Basketball Association
Media Publication Authorization
I authorize the use of my child’s image (photos and/or video) to be used by the
Chateauguay Basketball Association as part of any related media event, newspaper,
radio, television or Internet (website, Facebook, Tweeter).
Child’s name (printed): ____________________________________
Parent’s name (printed): ___________________________________
Parent/Guardian signature: _________________________________
Date: ____________________________________
Please check if you do not wish your child’s image to be used !
Pleasestickapictureofyourchildhere
ifyoudon’tgivetheassociationyour
authorization.
Thisway,you’llhelpusrecognizingyou
childandwe’llbeabletoavoidany
mistaketobemade.
Association de Basketball de Châteauguay
Autorisation de publier photos/vidéos
J’autorise l’Association de Basketball de Châteauguay à faire l’usage de l’image de
mon enfant (photos et/ou vidéos) afin de promouvoir les activités de l’association
via différents types de médias tels que les journaux, la radio, la télévision ou
Internet (leur site web, Facebook, Tweeter).
Nom de l’enfant (majuscules) : ____________________________________
Nom du parent (majuscules) : ___________________________________
Signature du parent/tuteur : _________________________________
Date : ____________________________________
SVP cochez la boîte suivante si vous ne souhaitez pas que l’association fasse l’usage
de l’image de votre enfant. !
SVPcollezunephotodevotreenfantici
sivousnedonnezpasvotre
autorisation.
Decettefaçon,nousreconnaîtrons
votreenfantetnouspourronsnous
assurerqu’aucuneerreurnesoit
commise.