DÉCLARATION SOLENNELLE RÉF : POLICE OU CONTRAT D

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Policy No. - N° de la police
STATUTORY DECLARATION
RE: LOST POLICY CONTRACT
DÉCLARATION SOLENNELLE
RÉF : POLICE OU CONTRAT D'ASSURANCE PERDUE
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l'exactitude et l'exhaustivité de vos renseignements personnels et de les faire
modifier comme il convient.
For further information on the above, you can contact the Access to
Information and Privacy Coordinator's Office, Veterans Affairs
Canada, PO Box 7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9. Please
quote Personal Information Bank No. VAC PPU 035.
Pour de plus amples renseignements à ce sujet, vous pouvez écrire au Bureau du
coordonnateur, Accès à l'information et protection des renseignements
personnels, Anciens Combattants Canada, CP 7700, Charlottetown, PE, C1A
8M9. Veuillez mentionner le numéro de fichier de renseignements personnels
ACC PPU 035.
I,
Je,
(Name of policyholder/beneficiary - Nom du titulaire de la police ou du bénéficiaire
DO SOLEMNLY DECLARE:
DÉCLARE SOLENNELLEMENT :
That I am the person entitled to the possession of
the said policy and that my address is:
Que je suis la personne ayant le droit de détenir ladite police et
que mon adresse est la suivante :
That to the best of my knowledge and belief the policy
is not available because:
Qu'autant que je sache, la police n'est pas disponible
parce que :
That as soon as the said policy comes into my
possession, I will immediately notify the Superintendent of Veterans Insurance, Veterans Affairs Canada,
Charlottetown, PE.
Que dès que j'entrerai en possession de ladite police, j'en
informerai immédiatement le surintendant de l'assurance
des anciens combattants, Anciens Combattants Canada,
Charlottetown, PE.
That I agree to indemnify and hold harmless the
Government of Canada from any loss, cost or damage,
that the Government may sustain by reason of my
failure to produce the said policy at this time.
Que je m'engage à indemniser le gouvernement du Canada
en cas de perte, frais ou dommage qu'il pourrait encourir par
suite de mon incapacité actuelle de fournir ladite police, et à
l'exonérer de toute responsabilité à cet égard.
AND I MAKE THIS SOLEMN DECLARATION,
CONSCIENTIOUSLY BELIEVING IT TO BE TRUE
AND KNOWING THAT IT IS OF THE SAME FORCE
AND EFFECT AS IF MADE UNDER OATH AND BY
VIRTUE OF THE CANADA EVIDENCE ACT.
ET JE FAIS CETTE DÉCLARATION SOLENNELLE, LA
CROYANT VRAIE EN CONSCIENCE ET SACHANT
QU'ELLE A LE MÊME EFFET QUE SI ELLE ÉTAIT FAITE
SOUS SERMENT EN VERTU DE LA LOI SUR LA PREUVE
AU CANADA.
X
Signature of applicant - Signature du requérant
Sworn before me at
Déclaré sous serment devant moi à _______________________________________________________
Province/State of
this
Province/État d _______________________ ce ______
(day - jour)
day of
jour de ______________
(month - mois)
______
(year - année)
X
In Canada
Signature of person appointed to administer
and to hear and receive under oath and to
take affidavits.
Au Canada
Signature de la personne nommée pour faire prêter serment
et pour entendre et recevoir des dépositions sous serment et
des affidavits.
Outside Canada
A notary public or an officer of the diplomatic
or consulate services of Canada authorized
to take affidavits or declarations.
Hors du Canada
Un notaire public ou un agent des services diplomatiques
ou consulaires du Canada autorisé à recevoir des affidavits
ou des déclarations.
VAC 1080 (2010-10)