application - minor disbursement trust funds demande

APPLICATION - MINOR DISBURSEMENT TRUST FUNDS
DEMANDE - PETITE CAISSE FONDS FIDUCIAIRES
Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme
générique dans le seul but de ne pas alourdir le texte.
Application for - Demande pour :
RCNBF
CBMRC
DVA
MAC
Other
Autre
CFPAF
CAPFC
RCAFBF
CBARC
Protected when completed. - Protégé une fois rempli.
Application No. - N° de la demande
File No. - N° de dossier
District
Date (y-a/m/d-j)
Trust fund
Fonds fiduciaire
Section 1 - Identification
Name - Nom
Service No. or rank - Nº matricule ou grade
Unit - Unité
Present address - Adresse courante
Postal code - Code postal
Section 2 - Purpose of Loan or Grant/But de la subvention ou du prêt
Name and address of payee (if other than applicant)
Nom et adresse du bénéficiaire (s'il s'agit d'une autre personne que le demandeur)
Section 3 - Declaration/Déclaration
I hereby apply for assistance from the above fund.
I certify that I have disclosed all pertinent information
regarding this application. I authorize any person to
divulge to the above fund any information with respect
to this application.
Previous assistance
Aide antérieure
Yes
Oui
Par la présente, je demande de l'aide du fonds susmentionné.
Je déclare avoir fourni tous les renseignements pertinents dans la
présente demande, et j'autorise toute personne à divulguer au fonds
susmentionné tout renseignement touchant la présente demande.
Signature
No
Non
Section 4 - Disposition/Transfert
Amount approved - Montant approuvé
Trustee - Administrateur
Trustee - Administrateur
1.
2.
Applicant's signature - Signature du demandeur
Receipt acknowledged of cash payment
Accusé du réception du versement comptant
The information you provide on this form is collected under the authority
of the Department of Veterans Affairs Act, the Assistance Fund
Regulations and/or the War Veterans Allowance Act for the purpose of
determining eligibility for a cash grant from the Assistance Fund, trust
funds and/or benevolent funds. Provision of the information is
voluntary. Failure to complete any part of this application or submitting
an incomplete application may result in delays.
Les renseignements que vous fournissez sur ce formulaire sont recueillis en
vertu de la Loi sur le ministère des Anciens Combattants, du Règlement sur le
Fonds de secours et/ou de la Loi sur les allocations aux anciens combattants afin
de déterminer l'admissibilité à une subvention versée à partir du Fonds de
secours, de fonds fiduciaires et/ou de caisses de bienfaisance. La fourniture des
renseignements est volontaire. Le refus de remplir une partie quelconque du
présent formulaire ou le fait de soumettre une demande incomplète pourrait
entraîner des retards.
The personal information collected and used is protected from
unauthorized disclosure by the Privacy Act. The Privacy Act provides
clients with a right to access their own personal information which is under
the control of the Department. The Privacy Act also affords clients the
right to challenge the accuracy and completeness of their personal
information and have it amended as appropriate.
Tous les renseignements personnels recueillis et utilisés sont protégés contre
toute divulgation non autorisée en vertu de la Loi sur la protection des
renseignements personnels. Cette loi donne aux clients le droit d'avoir accès à
leurs renseignements personnels qui se trouvent sous l'autorité du Ministère.
Cette loi leur donne également le droit de contester l'exactitude et l'exhaustivité
de leurs renseignements personnels et de les faire modifier comme if convient.
For further information on the above, you can contact the Access to
Information and Privacy Coordinator's Office, Veterans Affairs Canada,
PO Box 7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9 and by quoting Personal
Information Bank number VAC PPU 005 and/or VAC PPU 045.
Pour de plus amples renseignements à ce sujet, vous pouvez écrire au Bureau du
coordonnateur, Accès à l'information et protection des renseignements
personnels, Anciens Combattants Canada, CP 7700, Charlottetown, PE, C1A
8M9. Veuillez mentionner le numéro de fichier de renseignements personnels
ACC PPU 005 et/ou ACC PPU 045.
Coding - Codage
RCNBF
CBMRC
CFPAF
CAPFC
RCAFBF
CBARC
DVA
MAC
Other
Autre
VAC 1277 (2010-09)
HO File
1. Dossier de l'AC
Funds
2. Fonds
3. District
Region
4. Région
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File No. - N° de dossier
District
Date (y-a/m/d-j)
Trust fund
Fonds fiduciaire
Section 1 - Identification
Name - Nom
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Unit - Unité
Present address - Adresse courante
Postal code - Code postal
Section 2 - Purpose of Loan or Grant/But de la subvention ou du prêt
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Oui
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susmentionné tout renseignement touchant la présente demande.
Signature
No
Non
Section 4 - Disposition/Transfert
Amount approved - Montant approuvé
Trustee - Administrateur
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2.
Applicant's signature - Signature du demandeur
1.
Receipt acknowledged of cash payment
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Signature
No
Non
Section 4 - Disposition/Transfert
Amount approved - Montant approuvé
Trustee - Administrateur
Trustee - Administrateur
1.
2.
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secours, de fonds fiduciaires et/ou de caisses de bienfaisance. La fourniture des
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entraîner des retards.
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Cette loi leur donne également le droit de contester l'exactitude et l'exhaustivité
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Information and Privacy Coordinator's Office, Veterans Affairs Canada,
PO Box 7700, Charlottetown, PE, C1A 8M9 and by quoting Personal
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personnels, Anciens Combattants Canada, CP 7700, Charlottetown, PE, C1A
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