BeBox Be lgian Telecom

BeBox
Demande d’activation
< 1 > Vos coordonnées - adresse de facturation
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Nom:
Rue:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal:
Commune:
Date de naissance: .
Nationalité:
…………………………………………………………………………………
. - . . - . . . .
(jour-mois-année)
Nr.:
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……………………………………………………………
Numéro de contact:
E-mail*:………………………………………………………………………………………………………………………@…………………………………………………………………………………………………………………………
* Votre adresse électronique ne sera pas utilisée pour des projets commerciaux.
< 2 > BeBox €45/mois - €40 coût d’activation unique (€29 supplémentaire si vous désirez garder votre numéro fixe)

Disposez-vous d’une ligne fixe (Belgacom)?
 Oui
 Non, mon opérateur actuel est

Si oui, de quelle type de ligne s’agit-il?

Votre numéro de téléphone fixe:

Je veux garder mon numéro fixe:  Non
 Oui —> Veuillez remplir la lettre d’autorisation de
transfert des numéros. Vous la trouverez sur notre site web: www.belgian-telecom.be (inscrire).

Votre numéro de client chez votre opérateur actuel?

Disposez-vous déjà du service ADSL?  Oui, mon opérateur est:

Date d’activation désirée:

Vous êtes abonné chez FED+ ou Test Achats ? Qui, mon numéro d’abonnement:…………………………………………………………....

Adresse d’installation: mentionnez ci-dessous l’adresse sur laquelle nous installerons notre service BeBox
(à remplir svp):
Rue: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro et boîte:
Belgian Telecom
 Je n’ai pas de ligne.
……………………………………………………………………………………………………………………
.
. - .
…………………………………………………
 Analogique (PSTN)
of
 Numérique (ISDN)
(à remplir svp)
. - 2008
Code postal:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Non
(jour - mois)
………………………
Commune:
………………………………………………………………………………

Je dispose d’un système d’alarme connecté à une centrale de monitoring:
 Oui
 Non
Si vous disposez d’un tel système et vous ne disposez pas encore d’ADSL, il est obligatoire de commander l’installation
télécommunication de Belgacom à € 119. Nous faisons la demande auprès de Belgacom, qui vous fixera un rendez-vous dans les
plus bref délais.

Voudriez-vous une assistance à domicile pour configurer votre ordinateur/modem?  Oui

Kit de connexion: Si vous désirez vous brancher sur Internet, vous avez besoin d’un modem et des accessoires.
Si vous n’en disposez pas, cochez le matériel de votre choix:
Cette installation standard vous sera facturée à € 99.
Routeur, filtre, adaptateur
 Non
EUR
 Linksys Wireless USB (pour ordinateur/portable qui manque le sans fil, WIFI)
€ 40
 ADSL 5-pin splitter PSTN
GRATUIT*
 SpeedTouch ADSL2/2 modem + WIFI + 4 ports Ethernet + 2 ports téléphoniques analogues
GRATUIT*
* Belgian Telecom mettra le routeur Thomson SpeedTouch 780WL(i) à votre disposition sous conditions. Voir: www.belgian-telecom.be
< 3 > Facture
Les abonnés BeBox reçoivent leurs factures mensuelles sur leur adresse [email protected]. Vous pouvez consulter vos
factures ainsi que les détails de vos communications sur notre site: www.belgian-telecom.be/MYBTC
Tournez cette page pour finir l’inscription.
Tous les tarifs: Toutes Taxes Comprises

< 4 > Service mobile

Voudriez-vous garder votre numéro mobile (Belge)?
Attention:
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Faites votre choix s.v.p.  Oui



 Non
Oui
Non

Ne résiliez pas votre contrat actuel avant que votre carte SIM soit activée chez Belgian Telecom.
Envoyez-nous la première page de votre dernière facture de votre opérateur actuel s.v.p.

Nom opérateur actuel:

Le numéro de votre carte SIM:
………………………………………………………………………………
Votre numéro mobile:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Ce numéro se trouve au dos de la carte Sim qui se trouve dans votre mobile. Si vous téléphonez avec une carte prépayée, vous n’avez pas de numéro de client.)

Nom de la personne imprimée sur la facture actuelle:

Votre numéro client chez l’opérateur actuel:

Date d’activation désirée:

Pour activer ma nouvelle carte sim, je choisis le mot de passe suivant*:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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. . - . . - 2008
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* Retenez bien ce mot de passe svp.
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Je commande une carte sim chez Belgian Telecom et choisis l’abonnement avec le tarif suivant:
 Formule BeMobile @ € 0 par mois, pour une durée minimale de 12 mois. L’activation de la carte sim
ainsi que l’inscription est gratuite. La liste des tarifs peut être consultée sur le site web www.belgian-telecom.be.

Belgian Telecom vous offre un extra mensuel! Choisisez ci-dessous de quel avantage vous voulez bénéficier:
(cochez svp. seulement une case!)

30 minutes de temps d’appel gratuit vers des lignes fixes Belgacom et/ou vers des lignes fixes dans 40 pays.
Une liste complète des destinations inclus dans cette offre est à consulter sur www.belgian-telecom.be.

Chaque mois 60 sms gratuits.
< 5 > Domiciliation bancaire
Je, soussigné(e), titulaire du compte qui paye les factures, prie Belgian Telecom (Centrea CVBA), numéro d’identification
478.734.986, de débiter toutes les factures relatives aux services de Belgian Telecom, dès ce jour et jusqu’à la résiliation
explicite:
Numéro compte:
Banque:
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Titulaire:
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Signé à:
Signature:
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le:
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- .
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-
2008
Belgian Telecom
La souscription à nos services n’est effective que si les champs de la domiciliation bancaire sont complétés.
< 6 > Conditions Générales
Nos services BeBox et nos services BeMobile sont soumis aux conditions générales de vente et aux conditions BeBox et
au Acceptable Use Policy. Ces conditions sont consultables sur le site: www.belgian-telecom.be. Si vous désirez une
copie des conditions et termes générales, veuillez-nous contacter à notre numéro vert : 0800 50 034 où envoyez-nous un
courrier électronique à [email protected]. Nos conditions et termes générales sont approuvées par Test-Achats.
< 7 > Signature
En signant la demande d’inscription, le client déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions générales de vente,
les conditions BeBox et l’Acceptable Use Policy. Durée minimale du contrat pour nos services BeBox et services mobiles: 12
mois. Veuillez ajouter une copie de votre carte d’identité (les deux côtés). Sans cette copie, l’inscription ne sera pas acceptée.
Signature:
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Date: . . - . . - 2008
Belgian Telecom  Notarisstraat 31, 9000 Gent  TVA: BE 478 734 986
Tél. 0800 50 034  Fax: 02 290 45 01  [email protected]  www.belgian-telecom.be