Be lgian Telecom Agent: A ANB IED ER S.BE

Demande d’activation
< 1 > Vos coordonnées
Nom:
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Prénom:
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Rue:
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Code postal:
Commune:
Agent: AANBIEDERS.BE
Date de naissance: .
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. - . . - . . . .
(jour-mois-année)
N°.:
Nationalité:
…………………………………………………………
……………………………………………………………
Numéro de contact:
E-mail*:………………………………………………………………………………………………………………………@…………………………………………………………………………………………………………………………
* Votre adresse électronique ne sera pas utilisée à des fins commerciales.
< 2 > Téléphonie fixe
Faites votre choix s.v.p.  Oui

Je souhaite appeler moins cher avec Belgian Telecom.

Je voudrais utiliser le service:



la présélection 1616:
le préfixe 1616:
Non
tous mes appels sortants sont déviés par le réseau 1616 automatiquement.
je compose chaque fois le code (1616) manuellement avant le numéro d’appel.
Numéro client Belgacom*:
*Le numéro client Belgacom se trouve sur la facture Belgacom. Sans le numéro client Belgacom nous ne pouvons pas installer la
présélection.

Je désire activer mon/mes numéro(s) de téléphone suivant(s) pour vos services:
Ligne 1:
Ligne 3:
Ligne 2:
Ligne 4:
Si vous avez plus que 4 numéros de téléphone, veuillez rajouter un aperçu de vos numéros ci-joint.
< 3 > Service mobile

Faites votre choix s.v.p.  Oui
Souhaitez-vous garder votre numéro mobile (Belge)?
Oui
Non
Non
Attention:  Ne résiliez pas votre contrat actuel avant que votre carte SIM soit activée chez Belgian Telecom.
 Envoyez-nous la première page de votre dernière facture de votre opérateur actuel s.v.p.

Nom opérateur actuel:

Le numéro de votre carte SIM:
Votre numéro mobile:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Belgian Telecom
(Ce numéro se trouve au dos de la carte Sim qui se trouve dans votre mobile. Si vous téléphonez avec une carte prépayée, vous n’avez pas de numéro de client.)

Nom de la personne qui figure actuellement sur la facture: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Votre numéro client chez votre opérateur actuel:

Date d’activation désirée:

Je, soussigné(e), commande une carte sim chez Belgian Telecom et je choisis l’abonnement et le tariff suivant:
.
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. - . . - 2009
(jour-mois)
 Formule BeMobile @ € 5 par mois, pour une durée minimale de 12 mois. L’activation de la carte sim
ainsi que l’inscription est gratuite. Notre grille tarifaire peut être consultée sur www.belgian-telecom.be.

Belgian Telecom vous offre un extra mensuel! Choisissez ci-dessous de quel avantage vous voulez bénéficier:
(cochez s.v.p. seulement une case!)
 30 minutes de temps d’appel gratuit vers des lignes fixes Belgacom et/ou vers des lignes fixes dans 40 pays.
Une liste complète des destinations inclus dans cette offre est à consulter sur www.belgian-telecom.be.
 Chaque mois 60 sms gratuits.
< 4 > Facture



Les abonnés de téléphonie fixe et/ou mobile reçoivent leur facture par poste ou par e-mail. Faites votre choix: 



e-mail
 courrier postal

Les abonnés du service ADSL (en combinaison avec des services téléphoniques et/ou mobiles) recevront leur facture mensuelle automatiquement par e-mail.


Vous pouvez toujours consulter vos factures ainsi que les détails de vos communications sur notre site:
www.belgian-telecom.be/MYBTC
Tous les tarifs: Toutes Taxes Comprises
Tournez cette page pour finir l’inscription

< 5 > BeDsl (Internet - ADSL)
Faites votre choix s.v.p.  Oui
ADSL XTREME @ € 29,49/mois 


ADSL Starter @ € 19,49/mois 
(Faites votre choix s.v.p.)
Option BOOST (vitesses jusqu’à 16Mbps au lieu de 6Mbps) @ extra € 4/mois
Disposez-vous d’une ligne fixe (Belgacom)?
 Oui
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ou
Non
 Non, mon opérateur actuel est
……………………………………………………………………………………………………………………

Si oui, de quelle type de ligne s’agit-il?

Votre numéro de téléphone fixe:

Votre numéro de client chez votre opérateur actuel?

Disposez-vous déjà du service ADSL?  Oui, mon opérateur est:

Date d’activation desirée:

Vous êtes abonné à Test Achats? Oui, mon numéro d’abonnement:

Adresse d’installation: précisez ci-dessous l’adresse à laquelle nous installerons notre service ADSL Starter:
Rue: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro et boîte:
.
. - .
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 Analogique (PSTN)
. - 2009
Code postal:
ou
 Je n’ai pas de ligne.
 Numérique (ISDN)
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…………………………………………………………………………
Non
(jour - mois)
………………………
Non
Commune:
………………………………………………………………………………

Je dispose d’un système d’alarme connecté à une centrale de monitoring:

Souhaitez-vous bénéficier d’une assistance pour configurer votre ordinateur/modem? Oui
Oui
Non
Si vous disposez d’un tel système et vous ne disposez pas encore d’ADSL, il est obligatoire de commander l’installation
télécommunication de Belgacom à € 119 TTC. Nous effectuerons la demande auprès de Belgacom, qui vous fixera un rendez-vous
dans les plus bref délais.
Non
Cette installation standard vous sera facturée à € 99 TTC.
Kit de connexion: Si vous désirez vous connecter à Internet, vous avez besoin d’un modem et d’accessoires.
Si vous n’en disposez pas, cochez le matériel de votre choix:
Routeur, filtre, adaptateur
EUR
ADSL 5-pin splitter PSTN
€ 10,00 TTC
Linksys Wireless USB
€ 40,00 TTC
SpeedTouch ADSL2/2 modem + sans fil + 4 port Ethernet PSTN + 2 ports téléphoniques
€ 110,00 TTC
< 6 > Domiciliation bancaire
Je, soussigné(e), titulaire du compte qui paye les factures, prie Belgian Telecom (Centrea CVBA), numéro d’identification
478.734.986, de débiter toutes les factures relatives aux services de Belgian Telecom, dès ce jour et jusqu’à la résiliation
explicite:
Belgian Telecom
Numéro compte:
Banque:
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Titulaire:
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Signé à:
Signature:
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le:
.
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- .
.
-
2009
La souscription à nos services n’est effective que si les champs de la domiciliation bancaire sont complétés.
< 7 > Conditions Générales
Nos services de téléphonie fixe, nos services BeMobile et nos services (A)DSL sont soumis aux conditions spécifiques, aux
conditions générales et au Acceptable Use Policy. Ces conditions peuvent être consultées sur le site: www.belgiantelecom.be. Si vous désirez une copie des conditions générales, veuillez nous contacter sur notre numéro vert : 0800
50 034 où nous envoyer un courrier électronique à [email protected]. Nos conditions générales de vente sont
approuvées par Test-Achats.
< 8 > Signature
En signant le formulaire d’inscription, le client déclare avoir pris connaissance et accepter nos conditions spécifiques, nos
conditions générales et notre Acceptable Use Policy. La durée minimale du contrat pour nos services Mobile et ADSL est
de 12 mois. Pour le service mobile, veuillez ajouter une copie de votre carte d’identité. Sans cette copie, l’inscription ne
sera pas acceptée.
Signature:
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Date: . . - . . - 2009
Belgian Telecom - Notarisstraat 31, 9000 Gent - BE 0 478 734 986
Tél: 0800 50 034 - Fax: 02 290 45 01 - [email protected] - www.belgian-telecom.be