PRELEVEMENTS GENITAUX CHEZ LA FEMME Pour recherche de

BIOPTIMA
C1-ENR-035
PV - Fiches de préconisations et renseignements V1 Date de mise en
application : 28/04/2016
PRELEVEMENTS GENITAUX CHEZ LA FEMME
Pour un meilleur diagnostic, il est indispensable de prélever dans les
zones indiquées ci-dessous et d’indiquer la zone sur l’échantillon
Pour recherche de germes banaux
Prélèvement de deux écouvillons au niveau cervico-vaginal :
-
1 écouvillon TRANSWAB (milieu liquide, bouchon violet)
1 écouvillon DELTALAB (gel de transport, bouchon bleu)
Pour recherche de Mycoplasmes
Prélèvement par rotations multiples de l'écouvillon SIGMA VCM (milieu
liquide, bouchon rouge) au niveau de l’endocol
Pour recherche par PCR de Chlamydiae trachomatis (et Gonocoque)
Prélèvement par rotations multiples de l'écouvillon APTIMA (milieu liquide, bouchon blanc)
au niveau de l’endocol
"Casser " l'écouvillon dans le flacon au niveau de la marque. Ne pas vider le liquide de
conservation. Refermer le flacon. Identifier les échantillons
Placer les flacons dans la pochette avec la fiche de renseignements et la prescription
Délai d'acheminement au laboratoire
12 heures à température ambiante
Les laboratoires Bioptima : www.bioptima.fr
LBM du Champ de Mars – La Tour du Pin – Tél : 04.74.97.01.50
LBM Talon – Vézeronce-Curtin – Tél : 04.74.80.33.50
LBM Pophillat – Les Avenières – Tél : 04.74.33.61.46
LBM Deniau – Apprieu – Tél : 04.76.55.80.36
LBM Jacquier – La Côte Saint André – Tél : 04.74.20.50.00
LBM Chaze – St Etienne de St Geoirs – Tél : 04.76.65.55.60
C1-ENR-035 PV - Fiches de préconisations et renseignements V1
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Fiche de suivi de prélèvements génitaux chez la femme
Madame, Monsieur, veuillez SVP, complétez cette fiche
PATIENTE
Nom : …………………………………… Prénom : ………………………………………….
Date de naissance : …………………… Nom de naissance : …………………………
Etiq.GED
Réservé au laboratoire
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………. Téléphone : ……………………………………
RENDU DES RESULTATS (sauf avis contraire, envoi systématique au prescripteur)
 au laboratoire  par la poste  à la pharmacie de…………………….
 par internet + N° de portable (indispensable) …………………………………….
PRELEVEMENT
Préleveur : ………………………………………………
Date du prélèvement :……………………
Heure du prélèvement : ………………………
RENSEIGNEMENT CLINIQUES / CONTEXTE DES EXAMENS
Antibiothérapie :
Prenez vous ou avez-vous pris récemment des antibiotiques :  oui
 non
Si oui, Nom de l’antibiotique : ……………………………………………………
En cours depuis ……………………………… Arrêté depuis …………………….
Avez-vous mis un ovule gynécologique récemment :  oui
 non
Si oui, Nom de l’ovule : ………………………………………
Date de pose de l’ovule : ……………………………………….
Avez-vous des pertes :  oui
 non
Avez-vous des démangeaisons :  oui
Avez-vous des douleurs pelviennes :  oui
Grossesse en cours :  oui
 non
 non
 non
Si Oui mois de grossesse : ……………………………………………….
Ménopause :  oui
 non
Réservé au laboratoire :  conforme
 non conforme ………………………………
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