provence formation - LPPT Marie Gasquet

PROVENCE FORMATION
Siège social
107 Bd Périer 13008 Marseille
Tél : 04.91.53.36.30 Fax : 04.91.53.95.02
Association Loi 1901 – Siret 782 911 994 00013
N° formateur 93.13.037.39 13 – Code APE : 8559B
www.provence-formation.fr
inscription 2015-2016
DOSSIER DE CANDIDATURE - CLASSES PREPARATOIRES AUX CONCOURS
Nom : …………………………..………………….........
Prénom : .………….……..…….…….…...................
Nom de jeune fille :…….…………………….……....
Nationalité :……………..……...………....................
Date de Naissance : ……………………………….....
Age : ………..… Sexe :………..…….…...................
Adresse : ……….……………………………..………………………………...........
Photo
................................................................................
Code Postal :………..……….…
Ville :…………………….………….…..……………………………….
Tél : ………………….……………….…...........
Mobile : ……………………………………………....
Email
N°de sécurité sociale
CLASSES PREPARATOIRES AUX CONCOURS
(Veuillez choisir votre préparation et votre lieu de formation en cochant les cases correspondantes)
CENTRE CÉLONY
4bis Av. du Maréchal de Lattre de Tassigny
13090 Aix-en-Provence, France
tél : 04 42 21 75 44
[email protected]
p Préparation au concours d’entrée en IFAS
(aide soignant-e)
p M.Gasquet (Marseille) 1 p Le Rocher (Salon) 2 p Caucadis (Vitrolles) 1
p E.Rostand (Marseille) 1
p Préparation au concours d’entrée en IFAP
(auxiliaire de puériculture)
p M.Gasquet (Marseille) 1 p Le Rocher (Salon) 2 p Caucadis (Vitrolles) 1
p E.Rostand (Marseille) 1
p Préparation au concours d’entrée en IFSI
(infirmièr-e)
p Célony (Aix)
1
p M.Gasquet (Marseille)
1
p Le Rocher (Salon)
1
2
NOS CENTRES
2
: Formation hors contrat
: Formation sous contrat
CENTRE MARIE GASQUET
38 Rue des Electriciens
13012 Marseille, France
tél : 04 91 85 10 81
fax : 04 91 85 26 79
[email protected]
CENTRE EDMOND ROSTAND
114 rue Edmond Rostand
13006 Marseille, France
tél : 04 91 37 43 75
fax : 04 91 37 21 24
[email protected]
CENTRE CAUCADIS
Boulevard Alfred Casile
13127 Vitrolles, France
tél : 04 42 89 42 02
fax : 04 42 79 74 78
[email protected]
CENTRE LE ROCHER
Montée de la Transhumance
13300 Salon de Provence, France
tél : 04 90 56 13 79
fax : 04 90 56 71 26
[email protected]
REUSSIR ICI, REUSSIR SA VIE
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tsvp....
SITUATION ACTUELLE
p Lycéen
p Etudiant p Autre
p Demandeur d’emploi
p Indemnisé
p Non indemnisé
Date d’inscription à Pôle Emploi ………………
N° Identifiant ………………
p Salarié : merci de compléter le paragraphe ci-dessous
Nom et adresse de l’entreprise :
……………………………..…………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………
Poste occupé : …………………………………………………………………………………
………………………………….......................................................
LANGUES VIVANTES
L.V.1 : ………………………………………
p Notions
p Scolaire p Courant
L.V.2 : ………………………………………
p Notions
p Scolaire p Courant
PROFESSIONS des PARENTS
Profession de votre Père : …………………………………………………………………..
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
Employeur : ……………………………………… Ville :………………………….………….
Activité de l’entreprise : .……………………………..………………..…............................
Adresse professionnelle : ……………………………………………………………………………………………
Tél professionnel :
Profession de votre Mère : …………………………………………………………………
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………………
Adresse (si différente) : ……………………………………………………………………………………………
Employeur :.............................. Ville :..............................................
Activité de l’entreprise : .……………………………..………………..…............................
Adresse professionnelle : ……………………………………………………………………………………………
Tél professionnel :
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COMMENT AVEZ-VOUS CONNU PROVENCE FORMATION ?
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Par le C.I.O. de : ……………………….….…..…........................
Par l’ONISEP de : ……………………..……..….….....................
Par un salon (lequel ?) : …………………....………..................
Par la presse (quel support ?) : ……..….……….…..................
Dans un guide ou annuaire (lequel ?) ……………….............
Par le CDI de votre établissement
Par une conférence dans votre établissement
Internet :
pMoteur de recherche (Google,Yahoo...)
pSite spécialisé (Onisep,Studyrama..)
Par un(e) ami(e)
Par un élève de Provence Formation
Par vos parents
Autre : ……………….…………………………...........................
ACTIVITES A CARACTERE PROFESSIONNEL (Facultatif)
Si vous avez eu l’occasion d’exercer une (ou des) activité(s) rémunérée(s), veuillez
expliquer l’intérêt que vous y avez trouvé et les réflexions que vous ont fait naître ces
expériences :
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PROJET PROFESSIONNEL (Facultatif)
La formation que vous désirez suivre n’est qu’une étape de votre projet.
Pourriez-vous nous dire quel est votre projet professionnel ?
Autre façon de poser la question : trois à cinq ans après l’obtention du diplôme, que
souhaiteriez-vous faire ?
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DERNIER(S) DIPLOME(S) OBTENU(S) OU EN COURS D’ACQUISITION
Baccalauréat ou Niveau :
p Professionnel
p Technologique
p Général
Section :……………………………………………..… Année d’obtention.........................
Etablissement :……………………………………… Ville :……….…………………………
Autre(s) diplôme(s) :
1) ……………………………………………………… Année d’obtention..........................
Etablissement :……………………………….……… Ville :……….…………………………
2) ……………………………………………..…………Année d’obtention..........................
Etablissement :……………………………………… Ville :…………..................................
SI VOUS N’ÊTES PLUS EN COURS DE FORMATION :
Date d’interruption de la scolarité :…………………………………………………..………
Dernier(s) diplome(s) obtenu(s) ou en cours d’acquisition: ................................
........................................................................................................
..............................................
Dernière classe fréquentée :
p Terminale p Autre.......................................
Permis de conduire :
Véhicule : p OUI p OUI p NON
p NON
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Après étude du présent dossier, nous vous contacterons pour vous informer de la
suite donnée à votre candidature. Un entretien personnalisé pourra être envisagé
pour confirmer définitivement votre admission.
Date : ..………………..……..……
Signature du candidat :..………………..….......
p 1 photocopie de votre carte d’identité
p Le relevé de vos notes des 2 dernières années d’études
(joindre au dossier si possible)
p Le relevé de vos notes du Bac ou autres diplômes
p 5 enveloppes
p 2 Curriculum vitae
p 5 timbres
p 3 photos (dont 1 doit impérativement être collée sur la
première page du dossier)
FRAIS DE DOSSIER
p contactez le centre de formation choisi
V.2014.11-002 DG
PIECES A FOURNIR
DOSSIER À RETOURNER AU CENTRE CHOISI
(VOIR PAGE1)
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