Formulaire de demande d`intervention Attestation Weight Watchers

Formulaire de demande d’intervention
Attestation Weight Watchers
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du membre concerné
N° de compte:
IBAN
BIC
Ouvert au nom de:..............................................Tél. fixe:..................................... GSM:...............................
A remplir par le coach Weight Watchers:
Je, soussigné(e) .......................................................................... , coach Weight Watchers n°...................
cours Weight Watchers .....................................................................................................n°....................
atteste que Monsieur/Madame ........................................................ a participé aux cours suivants:
Date du cours:
Date du cours:
Cachet + signature coach W W
Cachet + signature coach W W
Date du cours:
Date du cours:
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Date du cours:
Date du cours:
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Conditions d’intervention au verso
01/2016
Conditions d’intervention
Consultation d’un(e) diététicien(ne)
La Mutualité Libérale intervient dans les frais de consultation d’un(e) diététicien(ne) à raison de 10€
maximum par séance, avec un maximum de 6 séances par année civile.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété par
le(la) diététicien(ne) ;
- Le remboursement est effectué à l’issue du traitement (si celui-ci comporte moins de 6
séances) ou à l’issue de la sixième séance.
Infraligne
La Mutualité Libérale intervient dans les frais d’achat d’une carte de 10 séances ou d’un abonnement
d’entretien chez Infraligne.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété par le
responsable Infraligne.
Bodystyling
La Mutualité Libérale intervient dans les frais d’inscription chez Bodystyling à raison de 60€ par an,
moyennant une inscription à 20 séances d’entraînement.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété par le
responsable de Bodystyling.
Cours Weight Watchers
La Mutualité Libérale intervient dans les frais de cours Weight Watchers à raison de 10 € maximum par
séance, avec un maximum de 6 séances par année civile.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété
par le(la)coach Weight Watchers ;
- Le remboursement est effectué à l’issue du 6ème cours, à condition que les 6 cours aient
été suivis endéans une période de 10 semaines.
Les remboursements pour les 4 formes de conseil en matière de diététique peuvent être combinés,
mais ne peuvent pas dépasser le montant maximum prévu par an, à savoir 60€.
› Formulaire à retourner à la Mutualité Libérale Hainaut-Ouest - Rue Childéric, 15 à 7500 Tournai
Tarification
M.L.H.O: 037