Formulaire de demande d`intervention Attestation Bodystyling

Formulaire de demande d’intervention
Attestation Bodystyling
Collez ici une vignette
du membre concerné
N° de compte:
IBAN
BIC
Ouvert au nom de:..............................................Tél. fixe:..................................... GSM:...............................
A remplir par le responsable de Bodystyling:
Je, soussigné(e) .......................................................... , collaborateur/collaboratrice de l’institut
Bodystyling de ..................................................... ...................................................................................
atteste que Monsieur/Madame................................................................................................................
s’est inscrit(e) chez Bodystyling pour 20 séances d’exercices au minimum et s’est acquitté(e) de la somme
de..................... €.
Fait à .......................................................... , le ......../........ /......... .
Cachet Bodystyling et signature
Conditions d’intervention au verso
01/2016
Conditions d’intervention
Consultation d’un(e) diététicien(ne)
La Mutualité Libérale intervient dans les frais de consultation d’un(e) diététicien(ne) à raison de 10 €
maximum par séance, avec un maximum de 6 séances par année civile.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété
par le(la) diététicien(ne) ;
- Le remboursement est effectué à l’issue du traitement (si celui-ci comporte moins
de 6 séances) ou à l’issue de la sixième séance.
Infraligne
La Mutualité Libérale intervient dans les frais d’achat d’une carte de 10 séances ou d’un abonnement
d’entretien chez Infraligne.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété par
le responsable Infraligne.
Bodystyling
La Mutualité Libérale intervient dans les frais d’inscription chez Bodystyling à raison de 60 € par an,
moyennant une inscription à 20 séances d’entraînement.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété
par le responsable de Bodystyling.
Cours Weight Watchers
La Mutualité Libérale intervient dans les frais de cours Weight Watchers à raison de 10 € maximum par
séance, avec un maximum de 6 séances par année civile.
• Formalités et conditions :
- L’intervention est octroyée sur présentation du formulaire mutualiste complété par
le(la)coach Weight Watchers ;
- Le remboursement est effectué à l’issue du 6ème cours, à condition que les 6 cours
aient été suivis endéans une période de 10 semaines.
Les remboursements pour les 4 formes de conseil en matière de diététique peuvent être combinés,
mais ne peuvent pas dépasser le montant maximum prévu par an, à savoir 60 €.
› Formulaire à retourner à la Mutualité Libérale Hainaut-Ouest - Rue Childéric, 15 à 7500 Tournai
Tarification
M.L.H.O: 036