accueil de loisirs municipal

ACCUEIL DE LOISIRS MUNICIPAL
VILLE DE PONT-A-MARCQ
LES OURSONS
FICHE D’INSCRIPTION
VACANCES DE F•VRIER 2010, du 8 F€vrier au 18 F€vrier 2010
De 9 h ‚ 12 h et de 14 h ‚ 17 h
Du Lundi 8 au Vendredi 12 (5 Jours)
Du Lundi 15 au Jeudi 18 (4 Jours)
La fiche d’inscription, la fiche sanitaire et le paiement sont ‚ d€poser
le Vendredi 15 Janvier 2010, dernier dƒlai.
L’ENFANT
Nom et prƒnom
Date de naissance
Adresse compl„te
Code postal et Ville
RESPONSABLE L•GAL DE L’ENFANT
Nom et prƒnom du responsable
Code postal
Adresse personnel
Ville
N… tƒlƒphone domicile
N… o† joindre les parents
N… allocataire
INTENDANCE DU CENTRE
Repas en cantine ?
Oui
Non
……………………………………………..
Prix du repas en fonction du
quotient familial
Oui
Votre enfant est-il titulaire du brevet de 50 m„tres de natation ?
Votre enfant est-il titulaire du test prƒalable des activitƒs aquatiques et nautique ?
Non
AUTORISATION DE SORTIE
Je soussign€(e) Mme, Mlle, M. ……………………………………, autorise mon fils / fille* (nom, pr€nom de
l’enfant) : ……………………………………………………………..
1) ‚ rentrer seul*
2) Seuls ses parents viendront le chercher*
3) A partir avec Mme, Mlle, M : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
* barrez la ou les mentions inutiles
AUTORISATION PARENTALE
Nous soussign€s (nom, pr€nom, adresse),
………………………………………………………………………………………………….autorise mon
enfant ‚ participer ‚ l’ensemble des activit€s organis€es durant ce s€jour.
Signature(s)
AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER VOTRE ENFANT
Nous
soussign€s
(nom,
pr€nom,
adresse),
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Donnons ‚ Mr DURIEZ Virgile en sa qualit€ de directeur et responsable de l’ALSH, l’autorisation de filmer
et de photographier notre enfant (nom, pr€nom)………………………………………………… .
De diffuser et exposer le film et les photographies uniquement dans le cadre du centre de loisirs.
Cette autorisation n’est valable que pour la dur€e du centre de Loisirs.
Accord donn€ par le (la) mineur(e)
Date et lieu :
Signature des responsables de l’enfant pr€c€d€es de la mention
manuscrite „ Lu et Approuv€ …
Fait à Pont-À-Marcq, le :
Signature(s)
INSCRIPTION GARDERIE ‡ MATIN et SOIR ˆ
Un accueil sera assur€ le matin ‚ partir de 7h30
Le soir de 17 h ‚ 18 h 45
Au tarif de 1€
1„re semaine
Lundi 8
Mardi 9
Mercredi 10
Jeudi 11
Vendredi 12
matin soir
2„me semaine
Lundi 15
Mardi 16
Mercredi 17
Jeudi 18
matin
soir
Cochez les jours où votre enfant fréquentera la garderie
Je soussign€(e) …………………………………………………… certifie avoir pris connaissance du r†glement
ci-joint et m’engage ‚ le respecter.
Veuillez indiquer la mention ‡ Lu et Approuvƒ ˆ en toutes lettres.
R•GLEMENT ET CONDITIONS D’INSCRIPTION
1) INSCRIPTIONS :
a) La fiche d’inscription, la fiche sanitaire avec les vaccins obligatoires et le r†glement sont ‚ d€poser
en mairie le Vendredi 15 Janvier dernier d€lai.
b) Pour des raisons d’organisation, aucune inscription ne sera prise au-del‚ de la date limite.
c) La municipalit€ ne sera pas tenue responsable des vols durant la dur€e du Centre de Loisirs, ainsi
que des incidents survenus en dehors des horaires d’accueil indiqu€s ci-dessous.
2) DATES ET LIEU DU CENTRE :
a) Le Centre se d€roulera au Groupe Scolaire Philippe-Laurent Roland, 8 avenue Fran‡ois Mitterrand et
Rue du Mar€chal Leclerc du Lundi 8 F€vrier au 18 F€vrier 2010
b) Les heures d’ouverture sont : 9 h – 12 h 14 h – 17 h
c) Les effectifs sont limit€s ‚ 40 enfants par jour.
3) ASSURANCE :
a) Les familles doivent ‰tre titulaires d’une assurance Responsabilitƒ Civile. Une attestation devra
‰tre remise ‚ l’inscription.
En cas de d€gradation du mat€riel ou des locaux, la Commune se retournera contre les
responsables l€gaux des enfants pour obtenir r€paration.
4) PAIEMENT :
a) Le paiement s’effectue sur facture en fin de centre
b) Le 1er acompte est dŠ : sauf raison mƒdicale avec justificatif, aucun remboursement ne sera
effectu€ en cas d’annulation.
…
5) TARIF 9 JOURS
SEMAINE DE 5 JOURS
Quotient familial
1er enfant
2ème et 3ème
enfants
QF1
QF2
QF3
QF4
QF5
Inférieur/égal à
500
19,50 €
9,80 €
De 501 à 793
De 794 à 1102
Extérieur
29,50 €
16,30 €
35,80 €
22,80 €
Supérieur à
1102
42,30 €
29,50 €
62,15 €
52,00 €
SEMAINE DE 4 JOURS
Quotient familial
1er enfant
2ème et 3ème
enfants
QF1
QF2
QF3
QF4
QF5
Inférieur/égal à
500
15,60 €
7,80 €
De 501 à 793
De 794 à 1102
Extérieur
23,55 €
13,00 €
28,60 €
18,20 €
Supérieur à
1102
33,85 €
23,55 €
52,00 €
41,60 €
LE DÉFAUT DE JUSTIFICATIF DE RESSOURCES ENTRAINERA LE TARIF LE PLUS ÉLEVÉ DANS
LES TRANCHES QF.
En raison des obligations municipales vis-‚-vis de la Direction Rƒgionale de la Jeunesse et des
Sports, de la Protection Maternelle et Infantile et le CAF, les imprimƒs incomplets ne seront pas
acceptƒs par nos services.
N… Agrƒment 0590124CL000109