Le formulaire d`inscription à transmettre une fois rempli.

EXEMPLAIRE DESTINÉ AU SETCA
BULLETIN D’AFFILIATION
Coordonnées (en majuscules svp)
Nom (1) .......................... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom.......................... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse ......................... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal ................... : _ _ _ _ _
Sexe .............................. : ☐ Femme ☐ Homme
N° de GSM .................... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de téléphone. ........... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de compte IBAN ....... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° .................................. : _ _ _ _ _ Boîte : _ _ _ _ _
Localité .......................... : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Langue ........................... : ☐ FR ☐ NL ☐ Autre : _ _ _ _ _ _ _
E-mail ............................ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° de registre national .. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code BIC ........................ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Renseignements professionnels
Employeur
Entreprise ..................... : _Smals
_ _ _ _ _ _K17
______________
Avenue
Adresse ......................... : _ _ _ _ _ _ _ _Fonsny
_____________
Code postal ................... : _1060
____
Commission paritaire .... : _337
____________________
Statut d'emploi (2)
☐ Employé(e)
Régime de travail
☐ Temps plein
☐ Cadre
N°...................................: _ 20
_ _ _ _ Boîte : _ _ _ _ _
Localité ..........................: _Bruxelles
____________________
Activité de l'entreprise ..: _ICT
____________________
☐ Ouvrier(-ère)
(2)
Autre statut (2)
☐ Étudiant(e)
☐ Chômage
☐ Accueillant(e)
☐ Temps partiel (moins de 20 h/semaine)
☐ Jeune (- 21 ans)
☐ Crédit-temps
☐ Prépensionné(e)
☐ Temps partiel (plus de 20 h/semaine)
☐ Chômage - période de stage d’attente (attestation Actiris - VDAB)
☐ Interruption de carrière
☐ Pensionné(e)
Données d'affiliation
Affiliation à partir du ... : ……/……/……
Nouveau membre (2)
☐OUI
☐NON
Transféré(e) de ..........................................................
et y affilié(e) du ……/ ……/……
au ……/ ……/…….
(preuve justificative svp)
Mode de paiement (2)
☐Domiciliation bancaire
☐Virement (bancaire ou postal)
Les données communiquées au SETCa sont protégées conformément à la loi du 8.12.1992 sur la protection de la vie privée. Cette loi vous confère le droit de prendre
connaissance des données conservées à votre sujet et de les corriger le cas échéant
Merci de prendre connaissance des conditions particulières ci-dessous.
Pour accord, le ……/ ……/……
Signature :
(1)
(2)
Nom de jeune fille pour les femmes mariées
Cochez la case adéquate
Tout changement doit être communiqué par e-mail, fax ou courrier au
service administration du SETCa BHV :
par courrier
SETCa BHV
Service Administration
Place Rouppe 3
1000 BRUXELLES
par fax
Bruxelles __ +32 (0)2 519 72 80
Vilvorde __ +32 (0)2 253 12 04
Hal ______ +32 (0)2 356 49 52
par E-mail
[email protected]
[email protected]
[email protected]
par téléphone
Bruxelles __ +32 (0)2 519 72 11
Vilvorde __ +32 (0)2 252 43 33
Hal ______ +32 (0)2 356 06 76
En cas de non-communication de ces changements au SETCa BHV, ce
dernier décline toute responsabilité si cette situation vous causait le
moindre préjudice. En outre, dans ce cas, le SETCa BHV ne procédera
pas non plus au moindre remboursement de cotisations.
Pour pouvoir faire appel au service juridique du SETCa BHV, vous devez, en tant qu’affilié du SETCa BHV, être en
ordre de cotisations et, le cas échéant, payer un droit d'accès. L’ouverture d’un dossier juridique ne se fera qu’après
l’accord écrit de l’affilié sur les règles d’accès et de fonctionnement dudit service. Les compétences du service
juridique du SETCa BHV concernent le droit du travail belge et la sécurité sociale belge, à l'exception de tout autre
droit. La compétence territoriale s'étend uniquement au cours et tribunaux du travail belges. Le service juridique du
SETCa BHV décide de façon autonome et unilatérale d’actions judiciaires éventuelles à l’étranger (p. ex. citation
d’un employeur situé à l’étranger ou exécution d’un jugement belge à l’étranger). Le service juridique évalue de
manière autonome les chances de réussite de chaque dossier – également en matière d'appel et de pourvoi en
cassation – et peut refuser de porter une affaire devant le tribunal compétent. Comme affilié, vous n'avez pas le libre
choix d'un avocat. Seuls les honoraires et frais de l'avocat désigné par le service juridique du SETCa BHV sont pris en
charge. Les frais d'une éventuelle expertise médicale restent toujours à charge de l’affilié.
Les avis externes ou avis émis par d'autres personnes que les conseillers du service juridique du SETCa BHV ne lient
ni n'obligent d'une quelconque manière le SETCa BHV. Aucune intervention n'est possible dans une affaire où un
autre conseil intervient ou est intervenu.
Le règlement intégral relatif à l'accès et au fonctionnement du service juridique du SETCa BHV peut être obtenu sur
simple demande.
SETCa Bruxelles-Halle-Vilvoorde | Place Rouppe 3 | 1000 Bruxelles | T +32 2 519 72 11 | F +32 2 519 72 80 | [email protected] | www.setca.org