Thèse

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Thèse

UNIVERSITE D’ALGER
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE MEDECINE
Thèse
Pour l’obtention du
Doctorat en sciences médicales
Elargissement et amélioration des résultats du
traitement conservateur dans le cancer du sein par les
techniques d’oncoplastie.
Soutenue par : Docteur Nabil Benachenhou
Maitre assistant en chirurgie générale
Directeur de thèse : Professeur Ahmed Bendib
Soutenue le 24 juillet 2012 par Docteur Nabil Benachenhou
Présidente du jury
Professeur Fatima Asselah
Membres du jury
Professeur Abdelkrim Bendib
Professeur Kamel Bouzid
Professeur Kada Boualga
Remerciements
A Monsieur Ahmed Bendib
Professeur en chirurgie générale
Qui m'a fait l'honneur de diriger ce travail, et par sa disponibilité et sa
grande expérience, m’a guidé tout au long de son élaboration. En
témoignage de reconnaissance et de profond respect.
Présidente du jury
A Madame Fatima Asselah
Professeur d’anatomo-pathologie.
Qui a accepté avec gentillesse de juger ce travail, veuillez trouver ici le
témoignage de ma profonde gratitude.
Aux membres du jury :
A Monsieur Abdelkrim Bendib
Professeur en radiologie.
En remerciement de sa gentillesse, sa grande disponibilité et son aide
plus que précieuse pour la réalisation de ce travail. En témoignage de ma
profonde gratitude et mon respect.
A Monsieur Kamel Bouzid
Professeur d’oncologie médicale
Qui a eu la bonté de bien vouloir prendre place au sein de mon jury. En
remerciement de sa présence, avec tout mon dévouement.
A Monsieur Kada Boualga
Professeur de radiothérapie :
Qui m'a fait l'honneur de participer au jury, en témoignage de
reconnaissance et de profond respect.
A mes parents,
En remerciement de leur soutien durant ces longues années d'études.
A mon épouse, pour sa patience et son aide, avec tout mon amour.
A ma sœur, mes frères.
A mes amis.
A mes collègues.
La chirurgie oncoplastique
INTRODUCTION
La chirurgie mammaire a bénéficié d’une véritable révolution depuis
trente ans. La place de la chirurgie, un temps contesté, dans la prise en charge
des cancers du sein est redevenue actuellement au premier rang des moyens
thérapeutiques. Le vieux dicton “Il n’y pas de guérison des tumeurs solides sans
un contrôle local correct” garde toute sa valeur et le risque de récidive reste
constamment augmenté dans toutes les séries oὺ ce contrôle n’a pas été
satisfaisant (1).
La chirurgie d’exérèse ne se contentait plus de guérir, elle devait en outre
permettre de conserver une forme, un volume mammaire et des cicatrices
acceptables et peu visibles à long terme. L’emplacement des cicatrices, le
comblement des défects glandulaires, puis les techniques de plasties
mammaires ont permis d’obtenir des résections plus larges avec de bonnes
marges et donc plus de traitements conservateurs.
Ces techniques de plasties mammaires esthétiques adaptées au cancer du sein
ont ensuite évolué afin de permettre de traiter toutes les localisations sans
déformation majeure et avec un taux de récidive semblable aux traitements
conservateurs classiques.
La chirurgie oncoplastique était née et n’allait cesser d’évoluer et de
standardiser jusqu’à aujourd’hui.
Cette discipline de l’oncoplastie a considérablement progressé ces 20 dernières
années et elle est maintenant de pratique routinière dans les centres
spécialisés experts. On peut en fait la résumer à cette phrase : une technique
par quadrant.
1
PREMIERE PARTIE
Le point sur la chirurgie oncoplastique et le cancer
du sein dans la revue de la littérature.
2
1. Historique.
Les seins ont toujours été considérés comme un signe de féminité, glorifié
dans l’art, la littérature et la mode. Cependant, la notion d’esthétique du sein a
changé considérablement au cours du temps.
Dans le passé, les seins volumineux et les corps rebondis étaient appréciés,
Aujourd’hui, nous sommes témoins d’une nouvelle conception de l’harmonie
du corps humain, représentée par des modèles plus minces qui reflètent mieux
les habitudes modernes de dynamisme, de culture physique et de régime
alimentaire équilibré.
Cependant la chirurgie, comme toutes les disciplines cancérologiques, change.
Le chirurgien n’est plus le seul acteur et les moyens thérapeutiques multiples
imposent la confrontation des points de vue. La vision totalitaire de l’acte
chirurgical a fait place à la vision plus démocratique de la multidisciplinarité.
Cependant, ne nous y trompons pas, ce n’est pas parce que les chirurgiens ne
sont plus les seuls acteurs dans tous les cas que leur rôle en est réduit. La
chirurgie a fait des progrès techniques depuis la fin du 19é siècle et
l’intervention de Haldsted (2). Le dogme Haldsted ‟chirurgie élargie radicale,
seule capable d’apporter des guérisons” a perduré jusqu’aux années 1980. Ce
n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale que des chirurgiens ont décrit des
interventions moins radicales. Les mauvaises langues disaient alors que les
meilleurs chirurgiens étaient partis à la guerre, ce qui expliquait la moindre
radicalité de la chirurgie.
Patey et Dyson (3), à Londres, en 1948, ont ainsi décrit la mastectomie sans le
muscle grand pectoral. La même année, R. MacWithers proposait une
mastectomie simple suivie de radiothérapie. Jusqu’à la fin des années 1960,
dans les publications, la mastectomie modifiée était souvent qualifiée de
“conservatrice”.
Le consensus de 1980 (10) réservait le traitement conservateur aux tumeurs de
moins de 3 cm de diamètre, plusieurs études et essais confirmant sa fiabilité
carcinologique, puisque la survie à 10 ans n’est pas modifiée par rapport au
traitement radical.
3
La mini révolution actuelle est de disposer de techniques nouvelles, qui
permettent de proposer des traitements conservateurs à des patientes qui
présentent une tumeur volumineuse, en particulier lorsque la taille du sein
permet une exérèse large. Cette notion innovante introduite au début des
années 1990, par quelques équipes pionnières, en Europe (4), en particulier en
France, se diffuse et se développe très rapidement outre atlantique, de l’asie
jusqu’en Australie, car elle permet dans certains cas sélectionnés d’éviter la
mastectomie.
Ces techniques d’oncoplastie du sein développées au début des années 80,
notamment par Jean Yves Petit à l’institut Gustave Roussy, Jean Yves Bobin au
centre Leo Berard et Michel Abbes au centre Lacassagne, ont connu un
développement plus important au début des années 1990, années pendant
lesquelles le concept de la chirurgie oncoplastique a été clairement
individualisé sous l’impulsion d’équipes françaises notamment Krishna Clough
et Jean Baruch (5).
Les recommandations actuelles tendent à étendre les indications du traitement
conservateur aux tumeurs comprises entre 3 et 5 cm, si une chirurgie
conservatrice en berges saines est réalisable sans déformation majeure du sein.
Ces exérèses larges imposent le recours à des techniques de chirurgie plastique
dérivées des techniques de réduction mammaire.
Au delà de 5 cm, il n’existe à ce jour aucune donnée permettant le traitement
conservateur par une chirurgie première, la seule alternative étant une
tentative du traitement néoadjuvant.
4
2. Anatomie du sein (1, 6, 7)
2.1 La glande mammaire.
Le sein est une glande exocrine d’origine ectodermique. Il présente une
quinzaine de canaux galactophores qui se distribuent dans autant de lobes
(eux-mêmes multilobulés) et qui s’abouchent indépendamment au niveau du
mamelon et de l’aréole. Cette glande est également composée de graisse en
quantité plus ou moins importante en fonction de l’âge, du statut hormonal et
de la morphotype. La glande mammaire est attachée à la paroi thoracique, sur
le muscle grand pectoral, par la bourse séreuse de Chassaignac. Les rapports
anatomiques en surface se font avec la peau et en profondeur avec les muscles
grand et petit pectoraux. Plus en profondeur et, surtout, à la partie inférieure,
le sein est en rapport avec les côtes et les muscles inter costaux expliquant le
risque de brèche pleurale en cas de dissection trop profonde. (Figure 1.1)
2.2 Vascularisation.
La vascularisation de la glande mammaire (1-6) repose sur un réseau rétro
glandulaire et un réseau antérieur. Celui-ci est composé d’un réseau sousdermique plus dense à proximité de la plaque aréolo-mamelonnaire et d’un
réseau préglandulaire à la surface de la glande, qui communiquent par
l’intermédiaire des crêtes de Duret (figure 1.2). Deux pédicules principaux et
trois pédicules accessoires assurent l’alimentation vasculaire du sein
(figure 1.3)
5
Figure 1.1 Paroi thoracique et glande mammaire : coupe sagittale (1)
6
Les deux pédicules principaux sont :
- Les branches de l’artère thoracique latérale, anciennement artère
mammaire externe, issue de l’artère axillaire, entrant par le quadrant
supéro-externe.
- Les branches perforantes des 2èmes, 3èmes, et 4èmes intercostaux issus
de l’artère thoracique interne, irriguant un large quadrant supéro-interne.
Les 3 pédicules accessoires sont :
- Supérieur : branche de l’artère acromiothoracique.
- Inféro-externe : branche latérale cutanée des artères intercostales
postérieures du 3ème au 5ème espace intercostaux principalement.
- Inféro-interne : branches perforantes inférieures de faible calibre de
l’artère thoracique interne.
En outre, des rameaux grêles émergeant des artères intercostales
antérieures, issues de l’artère thoracique interne, irriguent la glande
mammaire par sa base.
La vascularisation de la plaque aréolo-mamelonnaire repose sur un
réseau profond et un réseau sous-dermique qui définit le cercle périaréolaire. Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation ; la
chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un de ces pédicules.
7
Figure 1.3 : Vascularisation de la glande mammaire (1).
8
Figure 1.2 : Les réseaux vasculaires sous dermique et
préglandulaire communiquent par l’intermédiaire
des crêtes de Duret (1)
9
2.3 Drainage lymphatique.
Le drainage lymphatique est constitué : (1-7)
- D’un riche réseau cutané dans la couche profonde du derme ;
- D’un réseau glandulaire profond associé aux lobes ;
- D’un réseau péri-aréolaire (cercle de Sappey), sur lequel repose
l’anastomose entre les deux premiers réseaux.
- Du cercle péri-aréolaire partent 4 canaux collecteurs qui se dirigent vers
l’aisselle, principalement vers le groupe ganglionnaire thoracique latéral.
Les ganglions lymphatiques du sein convergent donc vers 2 groupes
essentiels : les ganglions axillaires et les ganglions parasternaux.
Les 3 étages ganglionnaires classiques de Berg (figure 1.4) le niveau I en
dessous du muscle pectoral, le niveau II en arrière, le niveau III au-dessus du
tendon du petit pectoral ; gardent toute leur valeur pour le chirurgien. Les
ganglions axillaires et parasternaux se jettent dans les ganglions de second
niveau supraclaviculaires. L’espace interpectoral entre les muscles grand
pectoral et petit pectoral est le siège des ganglions de Rotter (figure1.1)
2.4 Innervation.
L’innervation sensitive du sein provient de 2 réseaux principaux, qui sont des
rameaux perforants cutanés latéraux et antérieurs des 2ème au 7ème nerfs intercostaux. Les branches inférieures du plexus cervical superficiel participent
également à l’innervation de la partie haute du sein.
10
Figure 1.4 : Les trois niveaux du curage mammaire externe (étages
ganglionnaires de Berg) et les ganglions mammaires internes. (7)
11
2.5 Nomenclature des quadrants et segments.
Le sein est divisé en 4 quadrants (supéro-externe, supéro-interne, inférointerne et inféro-externe), centrés sur la plaque aréolo-mamelonnaire(PAM) ;
le prolongement axillaire du sein est la zone frontière entre le quadrant supéroexterne et le creux axillaire. (Figure 1.5)
Figure 1.5 : Quadrants du sein.(1)
12
Le sein est constitué arbitrairement des segments suivants :(figure 1.6).
- Segment I : il correspond à la partie thoracique antérieure allant de la
clavicule jusqu’au sillon sus-mammaire.
- Segment II : du sillon sus-mammaire au bord supérieur de la PAM.
- Segment III : du bord inferieur de la PAM au sillon sous-mammaire.
-
Segment IV : du sillon sous-mammaire au rebord costal.
Figure 1.6 : Segments du sein.(1)
13
3. Traitement conservateur du cancer du sein.
3.1 Traitement conservateur classique.
3.1.1 Principales séries et collecte des preuves.
Est-on autorisé à pratiquer une tumorectomie simple suivie de radiothérapie
en cas de tumeur du sein ?
F. Baclesse (8) posait le premier cette question en 1960. Près d’un demi-siècle
plus tard, il peut paraître anachronique de se la poser encore. Tout semble
résolu. Il est peu de sujets, en pathologie mammaire, qui ont fait l’objet de tant
de travaux, d’études, et de méta-analyses de méthodologie insoupçonnable.
Les preuves, issues des essais randomisés contrôlés, ont été vérifiées et
publiées avec 20 ans de recul. Si on formule la question comme l’a fait
Baclesse, la réponse est “oui” et ce travail est terminé.
Le concept du traitement conservateur tel que nous le connaissons ne date que
de 30 ans. En 1976, étaient publiées le plus souvent par des auteurs européens
les premières séries de traitements conservateurs ayant quelque recul. La
même année débutaient les deux essais randomisés de Milan (9) et du NSABP
B06 (10).
En 1976 également, J. Urban, chirurgien au Memorial Sloan-Kettering Center de
New York, déclarait à la Society of Surgical Oncology : “Une approche
rationnelle du traitement du cancer du sein a été remplacée par un appel
émotionnel à la vanité des patientes. Un grand cri a été soulevé dans le public
et les médias pour sauver le sein, malgré les conséquences à long terme.”
-L’essai Milan II a été conduit de 1973 à 1980 ; 701 patientes avec des tumeurs
de moins de 2 cm ont été randomisées entre mastectomie (349) et traitement
conservateur (352) “quadrantectomies”, selon la définition de l’Institut du
cancer de Milan). Après les premiers résultats parus en 1977 et en 1981, une
actualisation avec 20 ans de recul a été publiée en 2002 (11). Trente récidives
locales ont été observées dans le groupe conservateur contre 8 dans le groupe
mastectomie, soit un taux de récidive cumulé à 20 ans de 8,8 % et de 2,3 %,
respectivement. Aucune différence n’a été notée entre les deux groupes en
termes de cancer controlatéral, de métastase à distance ou de second cancer.
Le taux de décès toutes causes confondues était de 41,7 % dans le groupe
14
conservateur et de 41,2 % dans le groupe mastectomie, et les décès liés au
cancer étaient moins fréquents dans le groupe conservateur, mais de façon
non significative (26,1 % versus 24,3 % ; p = 0,8).
-L’essai NSABP B06 a été conduit de 1976 à 1984. Il a enrôlé 1851 femmes avec
des tumeurs de 4 cm ou moins, qui ont été randomisées entre mastectomie
totale (589), tumorectomie seule (634) et tumorectomie suivie d’irradiation
(628). Les résultats ont été publiés en 1989 et en 1995. Une actualisation avec
20 ans de recul est parue dans le même numéro du New England Journal of
Medicine que l’essai de Milan (12). Aucune différence n’a été notée entre les
trois groupes en termes de survie sans métastase à distance et de survie
globale. Les taux cumulés à 20 ans de récidive locale étaient de 39,2 % dans le
groupe tumorectomie seule et de 14,3 % dans le groupe tumorectomie suivie
d’irradiation ; un taux de 14,8 % de récidives locales ou régionales est rapporté
dans le groupe mastectomie.
-L’essai EORTC 10801 a été conduit de 1980 à 1986 ; 868 patientes ont été
randomisées entre traitement conservateur (448) et mastectomie (420) ; 80 %
d’entre elles avaient des tumeurs de 2,1 à 5 cm. Il a été revu et republié en
2000 (13). Avec un recul moyen de 13,4 ans, il n’y a aucune différence entre les
deux groupes en terme de survie globale et de survie sans métastase à distance
(respectivement 66 % et 66 % pour le groupe mastectomie versus 65 % et 61 %
pour le groupe conservateur). Le taux cumulé à 10 ans de récidive locale est
statistiquement significatif entre mastectomie et traitement conservateur
(respectivement 12 % et 20 % ; p = 0,01).
15
Groupe
d’étude
Interventions
Nombre
patientes
Suivi
(années)
Survie
globale
(%)
Arriagada
et al
(IGR),
1996
CMC+ RT
88
15
73
55
9
MT
91
15
65
44
14
466
10
65
-
20
436
10
66
-
12
352
58.8
-
8.8
349
20
58.3
-
2.3
634
628
589
20
20
20
46
46
47
35
35
36
39.2
14.3
14.8
Von
CMC+RT
Dongen
et
al
MT
(OERTC)
2000
Veronesi CMC+RT
et al
(Milan)
MT
2002
Fisher et
CMC
al
CMC+RT
(NSABP)
MT
2002
Survie Récidive
locale
sans
(%)
récidive
Tableau. Résumé des résultats en survie et récidive dans les principales études
prospectives randomisées
Comparant mastectomie et chirurgie mammaire conservatrice.
Note : NSABP = National Surgical Adjuvant Breast Project ;
NCI = National Cancer Institute ;
OERTC = Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer ;
CMC = Chirurgie mammaire conservatrice ;
RT = Radiothérapie ; MT = Mastectomie totale.
16
3.1.2 Les contre-indications présentes et à venir.
La taille des lésions.
La taille des lésions, exprimée par son plus grand axe mesuré sur les projections
planes de l’imagerie ou de la lame histologique, est certainement la raison la
plus fréquente pour récuser un traitement conservateur.
Pourtant, aucune des nombreuses conférences de consensus et lignes-guides
publiées sur le sujet ne fixe une taille limite pour un traitement conservateur.
Dans l’essai 10801 de l’EORTC (13), 80 % des tumeurs mesuraient de 2,1 à 5
cm. Le rapport entre volume mammaire et volume de la lésion serait
certainement une meilleure approche des deux contraintes du traitement
conservateur : exérèse en zone saine et résultat cosmétique correct (14).
Plurifocalité et pluricentricité et tendance à les augmenter.
La fréquence des lésions plurifocales et pluricentriques a été étudiée depuis
longtemps sur les pièces anatomiques. Les pièces opératoires de l’essai NSABP
B04 ont ainsi été revues. Globalement, des lésions multicentriques étaient
retrouvées dans 13,4 %, dont 4,1 % de formes invasives et 9,3 % de lésions in
situ (y compris des carcinomes lobulaires in situ).
L’IRM (15-16) est actuellement considérée comme l’examen le plus sensible en
imagerie du sein. La découverte de lésions multifocales et multicentriques dans
40 à 60 % des cas n’est toutefois pas sans poser de problèmes. Plusieurs
publications font état “d’adaptation
thérapeutique”, c’est-à-dire de
mastectomie, basée sur l’IRM dans 14,3 % à 30,6 % des cas. Il est à craindre
que le développement de la pratique de l’IRM ne conduise à la mastectomie un
certain nombre de patientes initialement candidates à un traitement
conservateur.
Les récidives, leurs causes et ce qui peut en advenir.
Le risque de récidive locale reste le principal inconvénient du traitement
conservateur.L’incidence de ces récidives dans le sein traité varie de 10 à 20 %
selon les séries et le recul des observations. Le taux de 1 % de récidive par an
est généralement retenu.
Parmi les facteurs de risque de récidive :
17
L’état des berges d’exérèse a fait et fera couler beaucoup d’encre. On
peut noter toutefois que l’appréciation de l’état des marges d’exérèse est
différente selon la géographie. Les seuls facteurs de risque de récidive locale
après traitement conservateur, significatifs en analyse multivariée, sont le
jeune âge et la présence d’une composante de carcinome intracanalaire.
Le jeune âge (moins de 40 ans ou moins de 35 ans selon les séries) est un
facteur de risque de récidive majeur retrouvé par de nombreux auteurs. Et
pourtant, l’âge avancé est un des facteurs de décision importants en faveur de
la mastectomie.
La composante in situ est un autre facteur de risque retrouvé par tous les
auteurs et il est certainement le plus difficile. Il soulève en effet la question
fondamentale : récidive de la maladie traitée ou nouvelle lésion apparue dans
l’organe conservé ?
Certaines publications récentes font ainsi état de récidives tardives en cas de
présence de carcinome lobulaire in situ (CLIS) sur les berges. Le CLIS, de facteur
de risque qu’il était, va devenir, à n’en pas douter, une contre-indication à
certains traitements conservateurs.
3.2 Place de la chirurgie oncoplastique dans le
conservateur du cancer du sein.
traitement
L’adaptation des techniques de chirurgie plastique à la cancérologie
mammaire a permis de repousser plus loin encore les indications de
mastectomie : la chirurgie oncoplastique faisant son apparaition. Elle avait
débuté par l’utilisation des techniques de réduction en T inversé à pédicule
supérieur pour les tumeurs des quadrants inferieurs. Ces techniques
permettaient de traiter des tumeurs plus volumineuses avec des bonnes
marges d’exérèse et un résultat esthétique de bonne qualité.
18
3.2.1 Techniques chirurgicales
Dés les années 1990,de nombreux chirurgiens français utilisaient les
techniques de chirurgie plastique pour reséquer des tumeurs mammaires
volumineuses en comblant le défect par des lambeaux glandulaires de
déplacement (17-18).De nombreuses propositions de techniques d’oncoplastie
quadrant par quadrant ont été publiées sans consensus définitivement établi
(19-20).L’oncoplastie des quadrants inférieurs est directement superposable
aux mammoplasties de réduction avec pédicule supérieur (22) et cicatrice en T
inversé (figures 1).L’oncoplastie des quadrants externes et supéro externes tire
profit du principe de la technique de réduction décrite par Dufourmentel et
Mouly en 1961 (21)) sous le terme de méthode oblique (figures 2).L’oncoplastie
centrale est facilitée par la technique décrite par Silversein et son équipe
(19-23) sous le terme de Batwing (figures 4).L’oncoplastie des quadrants
supérieurs peut utiliser également les techniques de mammoplastie à pédicule
inférieur quand la ptose est importante pour des seins volumineux (figures 3).
3.2.2 Prise en charge anatomopathologique.
Pour le médecin anatomopathologiste, la prise en charge macroscopique
d’une pièce d’oncoplastie pose de nombreux problèmes en rapport avec le
volume du spécimen, l’extension des lésions, et la multiplicité potentielle des
foyers tumoraux. L’échantillonnage de la pièce opératoire est le point clé pour
rechercher en microscopie les foyers micro-invasifs ou invasifs, des lésions
extensives de carcinome canalaire in situ (24).
6 étapes sont indispensables à réaliser lors de la macroscopie, orientation de la
pièce dans les 3 plans de l’espace après encrage des berges permettant
d’établir un schéma ; mesure du poids et de la taille ; prédécoupage de la
pièce ; repérage des lésions visibles ou palpables ; fixation ; réalisation des
prélèvements. Dans notre expérience, c’est le chirurgien qui oriente et repère
la pièce de résection sur un plan solide. Les lésions macroscopiques seront
topographiées avec mesure des distances aux berges d’exerèse.
Les lésions
infra-cliniques seront radiographiées pour orienter les prélèvements. Pour ces
pièces souvent volumineuses, le médecin anatomopathologiste devra trouver
19
un juste milieu entre la théorie qui impose un échantillonnage complet des
lésions pour une étude exhaustive des berges d’exérèse glandulaire et la
pratique qui limite ce nombre de prélèvements pour la rendre acceptable. Une
voie d’avenir consisterait à réaliser des macrocassettes pour faciliter la prise en
charge de ces pièces.
3.2.3 Indications des oncoplasties.
Deux grandes catégories d’indication guident l’oncoplastie : les exérèses
d’emblée et les exérèses après traitement néo-adjuvant.Les oncoplasties de
1ère intention sont représentées par les tumeurs segmentaires ; les CCIS
étendus, les tumeurs infiltrantes à composante intracanalaire extensive, les
tumeurs multifocales et les tumeurs lobulaires mal circonscrites. Les
oncoplasties après traitement néo-adjuvant intéressent les mauvaises réponses
tumorales mais également les très bonnes réponses en cas de patientes jeunes
ou de réponse tumorale fragmentée. Ces indications d’oncoplastie sont
directement corrélées à l’appréciation préopératoire du chirurgien à réaliser
une exérèse localement large. Cela sous entend un bilan préopératoire de
qualité, qui va intégrer les données cliniques de la tumeur, du sein et de la
patiente aux données morphologiques du bilan radiologique et au résultat de la
biopsie préopératoire. La prise en compte de tous ces paramètres doit
permettre au chirurgien d’anticiper le volume de résection glandulaire qui
devrait permettre d’obtenir des marges saines. Ce volume doit ensuite être
intégré à la morphologie du sein de la patiente. Enfin, l’information à la
patiente de la prise en charge oncoplastique doit être exhaustive, tant sur le
risque de réintervenion cas de marge positive que sur la diminution de volume
du sein.
3.2.4 Sécurité carcinologique des techniques oncoplastiques.
Dans la série de l’oncoplastie numériquement la plus importante (26), le taux
de récidives locales à 5 ans est évalué à 6,8℅ sur 540 oncoplasties avec un recul
médian de 49 mois et une taille tumorale médiane (pT) de 29mm. Dans la
méta-analyse des essais randomisés(27) comparant traitement conservateur
20
classique versus mastectomie, le taux de récidives locorégionales est de 7,4℅ à
5ans après conservation, de 7,1℅ après mastectomie total (14℅ à 2 bras) pour
des tumeurs allant jusqu’à 5 cm, mais toute comparaison est bien une hérésie
statistique !
Autre point important, l’obtention de berges saines, puisque la qualité des
berges joue un rôle important dans la récidive locale, et surtout c’est le seul
facteur qui peut être modifié par le chirurgien.
Dans la série de Fitoussi et al(26), le taux de berges non saines est de 18,9℅,
alors que les taux habituellement avancés pour la chirurgie conventionnelle à
visée d’exérèse complète varient entre 15 et 20℅.
Une revue s’intéressant aux oncoplasties pour petites tumeurs sur gros seins
(chirurgie réalisée davantage dans un but esthétique ou pour diminuer la
toxicité de la radiothérapie dans les gigantomasties) montre un taux de berges
positives de 21,5℅ à 32℅(5) sans qu’il y ait de comparaison possible avec les
CCIS pris en charge en chirurgie conventionnelle(28).
A signaler toutefois que la méta-analyse sur le traitement conservateur des
CCIS (29) ne mettait pas en évidence de différence en termes de récidive locale
suivant la taille du CCIS (pT≤20 mm et pT compris entre 20 et 50 mm : 13℅ de
récidives locales à 10 ans).
L’oncoplastie avec une exérèse en berges saines peut- elle convenir à toutes les
tumeurs, même celles de mauvais pronostic ? On sait en effet que le jeune âge,
la taille, les critères d’agressivité, que l’on peut résumer maintenant par le
profil génomique, sont des facteurs de risque de récidive locale…mais aussi de
risque métastatique, et ce quel que soit le geste chirurgical réalisé. Aucune
étude n’a comparé l’intérêt d’un traitement radical par rapport à une
thérapeutique conservatrice dans ces cas. L’absence de différence significative
sur la survie globale ou sans métastase des traitements conservateurs par
rapport aux radicaux est plutôt un élément pour dire qu’un traitement
locorégional large ne rattrape pas une mauvaise biologie tumorale !
Une étude récente(30), réalisée sur plus de 1200 patientes (à part égale
traitement conservateur ou traitement radical) pour une tumeur triple –
négative, va également dans ce sens l’analyse multi variée y retrouvait les
21
facteurs de risque habituels de récidive locale (taille, grade ; emboles, état des
berges, âge, type de chimiothérapie) mais non le type de chirurgie.
Autre point, l’oncoplastie pourrait poser des problèmes aux médecins non
chirurgiens. Les radiothérapeutes, en effet, se retrouvent avec un volume de
berges d’exérèse plus important, quel retentissement sur les techniques ou
l’efficacité de la surimpression actuellement largement recommandée (31) ? à
défaut de réponse étayée ; on ne peut que redire la nécessité du clipage des
berges d’exérèse, en utilisant peut –être davantage de clips que dans une
chirurgie classique.
3.2.5 Séquelles esthétiques du traitement conservateur.
Les séquelles esthétiques du traitement conservateur du sein(SETC) se
définissent par une déformation disgracieuse du sein dans les suites de la prise
en charge radio chirurgicale du cancer, qui peut être associée à une gène
fonctionnelle plus ou moins invalidante.
Les SETC ont été bien codifiées par Clough et al en 3 stades (32-33). Il s’agit de
la classification la plus utilisée, car elle est simple, pragmatique et
reproductible.
SETC type I. Le sein traité est de forme et de volume adaptés, mais il existe une
asymétrie avec le sein controlatéral.
SETC type II. Il existe une asymétrie associée à une déformation du sein traité
pouvant être corrigée sans passer par une mastectomie.
SETC type III. Il existe une déformation majeure du sein ne permettant pas
d’envisager un remodelage de la glande ; une mastectomie complémentaire est
nécessaire.
22
3.2.6 Principales séries et études.
De nombreuses études multicentriques commençaient à confirmer que
la taille tumorale limite de 2 cm pour le traitement conservateur pouvait être
repoussée à 3 ou 4 cm, voire plus si les limites de la tumorèctomie étaient
suffisamment larges. Progressivement, de nouvelles techniques ont été
utilisées pour s’adapter à chaque localisation tumorale, au volume mammaire,
à la forme et au degré de ptose du sein. Les tumeurs centrales, souvent prises
en charge par mastectomie, ont pu être traitées par tumorèctomie centrale
avec remodelage glandulaire et reconstruction secondaire de la plaque aréolomamelonnaire, sans différence de survie ou de récidive à long terme. Pour
toutes les autres localisations tumorales, des techniques sur mesure ont
ensuite progressivement vu le jour.
- Clough et l’équipe de l’institut Curie (34), qui pratiquent la chirurgie
oncoplastique depuis plusieurs années, ont rapporté une étude prospective
portant sur 101 patientes ayant bénéficié de cette approche technique. Le but
de cette étude était l’évaluation de la qualité oncologique et esthétique de
l’exérèse chez des patientes présentant de grosses tumeurs (32mm).Le recul
moyen est important : 3.8 ans. Le poids moyen du spécimen d’exérèse était de
222 grammes. Dans 10.9% des cas, les marges chirurgicales étaient atteintes,
ce qui a nécessité 6 mastectomies complémentaires. Les résultats cosmétiques
ont été jugés insuffisants dans seulement 12% des cas.
- Nos, et l’équipe de l’institut Curie (35) rapportent une série rétrospective de
grosses tumeurs des quadrants inferieurs (32.5mm) sur 50 patientes traitées
par chirurgie oncoplastique bilatérale. Les marges étaient saines dans 90% des
cas, avec un poids moyen de la pièce opératoire de 270 grammes. Avec un
recul médian de 48 mois, le taux de récidive locale à 5 ans était de 7%, le taux
de survie sans récidive était de 81% et le taux de survie globale était de 97% ;
85% des patientes étaient satisfaites du résultat cosmétique.
- Kaur et son équipe (36) rapportent une étude prospective comparant le taux
de marges saines entre chirurgie oncoplastique et zonectomie.Le nombre de
patientes dans chacun des bras était de 30. Le volume d’exérèse était supérieur
dans le groupe chirurgie oncoplastique par rapport au groupe zonectomie :
200.18 cm3 versus 117.55 cm3. Les marges étaient négatives dans 25 cas
23
(83.3%) du groupe chirurgie oncoplastique contre 17(56.6%) dans le groupe
zonectomie (p=0.05).
- Salmon et son équipe (37) rapportent une série de 60 patientes, opérées
entre 1992 et 2003, pour un cancer à l’union des quadrants inferieurs (T1-2,
N0-1a, M0).Toutes les patientes ont eu une plastie mammaire de réduction
bilatérale. Il y’avait 20 procédures de GS avec identification d’un ou plusieurs
ganglions et par conséquent 40 curages classiques dans le même temps
opératoire. La taille moyenne des cancers était de 17.5 mm (5-20mm) avec 10
patientes N+.Le poids moyen de la tumoréctomie était de 220g (80-900).Il y a
eu une récidive locale à 3 ans. Le résultat esthétique était bon dans 75% des
cas. Les séquelles de radiothérapie, induration, fibrose et télangiectasie et la
mauvaise qualité des cicatrices affectaient les résultats.
- Une autre étude prospective réalisée pour comparer la qualité de l’exérèse
glandulaire entre les zonectomies classiques et les techniques d’oncoplastie,
par Giacalone et son équipe (38) à Montpellier permet de préciser :
 Les caractéristiques préopératoires
Patientes
Age moyen
Taille
tumorale
radiologique (mm)
Histologie
CCI
CIS
Oncoplastie
42
51.4
15(5-60)
30
12
Zonectomie
57
56.8
15(4-60)
45
12
 Distribution des pédicules porte-mamelons utilisés dans le groupe
oncoplastie.
Type de pédicule
Supérieur
Inférieur
Central
Latéro-externe
Patientes
21
1
13
7
24
La durée moyenne d’intervention était plus importante dans le groupe
oncoplastie (114 +/- 50 minutes), que dans le groupe zonectomie (86 + /
- 34 minutes). La durée d’hospitalisation médiane était identique dans les
2 groupes 4 (2-8) jours.
 Les résultats postopératoires. comparatifs de la qualité de l’exérèse
entre les 2 groupes.
Patientes
Taille histologique
(mm)
résection glandulaire
Longueur (mm)
Largeur (mm)
Surface (cm2)
Marges (mm)
Chirurgie secondaire
Réexision
Mastectomie
Oncoplastie
42
Zonectomie
57
P
15 (1.8-60)
17 (1.6-40)
0.75
92.7 (28)
80 (27.7)
79.5 (46.2)
15 (0-50)
57 (16.8)
54 (15.1)
32.3 (16.3)
2.5 (0-30)
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
1
2
4
12
25
4. Techniques chirurgicales (1).
4.1 Chirurgie d’exérèse simple des tumeurs du sein :
Les tumorèctomies.
Le traitement conservateur est défini par l’exérèse complète de la
tumeur entourée de marges de tissu glandulaire sain. Il est appelé selon les
auteurs et l’importance des berges : tumoréctomie, tumorèctomie élargie,
quadrèctomie ou mastectomie partielle.
En cas de cancer infiltrant, le traitement conservateur est toujours associé à
une lymphadéctomie axillaire ou à l’exérèse sélective après identification du
ganglion sentinelle. La chirurgie conservatrice est complétée par une irradiation
du sein et, dans certains cas, des territoires ganglionnaires adjacents. La
tumoréctomie in sano est actuellement le traitement standard en cas de
tumeur infiltrante :
-
de moins de 30 mm de grand axe ;
uni focale ;
située à distance de l’aréole ;
sans signes inflammatoires ;
sans composante intracanalaire étendue(supérieure à 25%).
Incisions.
De multiples incisions ont été décrites ; elles ne sont pas toutes utiles. Insistons
sur les principales.
Incisions péri-aréolaires :elles demeurent les meilleures voies d’abord
lorsqu’elle sont réalisables.
Incisions trans-aréolaires :sont moins utilisées car, traversant les canaux, elles
entrainent beaucoup plus de saignement.
Incisions dans le sillon sous-mammaire : présentent de nombreux avantages
(accès facile, longueur de la cicatrice non limitée, bonne visibilité, remodelage
relativement facile, cicatrice relativement esthétique…).On doit éviter les 2ou 3
cm les plus internes et les plus externes, très visibles.
26
Incisions radiaires : demeurent très utiles pour des exérèses larges, dans les
seins graisseux, en cas de remodelage difficile, lorsque le problème esthétique
importe peu.
Incisions arciformes : sont à éviter au maximum chaque fois que cela est
possible, en raison de l’aspect disgracieux des cicatrices et du fort risque de
déformation du sein après radiothérapie.
Cicatrice axillaire : reste néanmoins très utile pour des lésions très externes,
voire du prolongement axillaire ou du creux axillaire, mais son indication reste
limitée
Cicatrices à éviter.
Cicatrices conseillées.
27
Abord du massif glandulaire
La stratégie est souvent la même, quelque soit la voie d’abord. On va après
l’incision cutanée, décoller la peau du massif glandulaire sur plusieurs
centimètres en périphérie de la lésion. Puis on repère la zone à prélever, on
traverse ensuite la glande mammaire à la partie inférieure ou supérieure de
cette zone d’exérèse .On décolle la glande mammaire du plan pectoral profond
de manière aussi étendue que nécessaire. On pourra ensuite à l’aide d’une
palpation bidigitale, mieux apprécier les limites nécessaires afin de pratiquer
une tumoréctomie monobloc passant en zone saine.
Une fois la zonèctomie effectuée, on repère la lésion par des fils le plus
souvent dans les 3 dimensions afin d’éviter les erreurs d’orientation lors de
l’examen anatomopathologique. Une radiographie de la pièce sera pratiquée si
nécessaire, afin de confirmer l’exérèse de la lésion dans sa totalité.
Si un geste axillaire est nécessaire, il sera le plus souvent effectué par une
cicatrice axillaire indépendante.
Le remodelage glandulaire peut commencer après avoir effectué une
hémostase parfaite, par rapprochement des piliers glandulaires qui sont
suturés face à face de façon directe.
Résultats esthétiques du traitement conservateur
Le traitement conservateur, justifié sur le plan carcinologique, doit répondre à
un impératif esthétique. La chirurgie conservatrice se doit de préserver ou
restaurer la morphologie du sein, telle qu’elle est définie dans les SOR
(Standards Options Recommandations).L’analyse des données de la littérature
montre qu’après tumorèctomie et irradiation pour cancer de moins de 3 cm, 75
à 80 % des patientes ont un bon résultat esthétique, c’est-à-dire peu ou pas
d’asymétrie résiduelle et des séquelles post radiques mineures .Dans 20 à 25%
des cas le traitement conservateur s’accompagne de séquelles liées à la
chirurgie et à l’irradiation .Les séquelles post opératoires sont essentiellement :
- Une asymétrie de forme et de volume.
- Une asymétrie de position de l’aréole.
28
- Des rétractions glandulaires et cicatricielles.
- Une cicatrice élargie, rétractile et inesthétique.
Fig 5 : résultats esthétiques après traitement conservateur classique
Ces mauvais résultats esthétiques (fig 5) dépendent de facteurs liés
À la patiente : surcharge pondérale, volume mammaire important ou au
contraire seins de petite taille, troubles vasculaires secondaires au tabac, au
diabète, entrainant une mauvaise cicatrisation.
A la tumeur : c'est-à-dire au volume tumoral par rapport au volume du sein et
à la localisation tumorale. Les déformations sont majorées dans les quadrants
inferieurs avec invagination et bascule de l’aréole en dehors et en haut.
Au traitement chirurgical : par absence de comblement de la perte de
substance glandulaire ou par abord par une cicatrice unique de tumorèctomie
et curage axillaire, notamment radiaire au niveau supéro-externe.
Les effets délétères de la chirurgie et de la radiothérapie se surajoutent et les
séquelles morphologiques sont ainsi aggravées par la radiothérapie, qui peut
entrainer télangiectasies, dischromies, radiosclérose et fibrose.
29
4.2 Chirurgie oncoplastique.
Afin de mieux standardiser les techniques et le traitement des tumeurs en
fonction de la localisation tumorale et des autres paramètres mammaires
(volume, forme, ptose, densité…).
Nous allons envisager successivement le traitement des tumeurs inférieures,
des tumeurs des quadrants externes, celles des quadrants supérieurs, tumeurs
centrales et nous terminerons par les tumeurs du sillon sous mammaire.
4.2.1 Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs.
La prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs concerne les tumeurs
situées dans les rayons de 4 h à 8h à droite et à gauche. C’est historiquement la
première localisation traitée par la chirurgie oncoplastique.
Technique en T inversé à pédicule supérieur. (fig 1a, 1b, 1c, 1d)
Dessins préopératoires. On dessine une serrure, dont le trou supérieur (bcd)
correspond au nouvel emplacement de l’aréole, mesurant en général 5 à 8 cm
de base et 4 à 6 cm de hauteur. La partie verticale de (ab) ou (de) d’au moins 5
cm, correspond en général à la zone glandulaire reséquée qui emporte la
tumeur.
Début de l’intervention : L’incision, très légère, suit le dessin préétabli, du
pédicule porte mamelon supérieur (abcde).Cette zone est desépidermisée en
excluant la plaque aréolo-mamelonnaire d’environ 4 cm, qui sera ascensionnée
et vascularisée sur les vaisseaux dermiques de la zone (bcd). On lève ensuite le
pédicule porte mamelon, d’environ 5 à 6 cm de large sur une épaisseur de
quelques millimètres. On incise ensuite le derme dans le sillon sousmammaire (xy) et on rejoint le tracé précédent en incisant les segments (xa) et
(ye). On commence la section glandulaire en incisant verticalement les
segments (ab) et (de), en remontant jusqu’en arrière de la plaque aréolomamelonnaire afin de faciliter la plicature du pédicule porte mamelon.
30
Remodelage glandulaire. L’aréole est repositionnée en (bcd).Les piliers
glandulaires sont rapprochés et suturés entre eux pour reconstruire un massif
glandulaire à base plus étroite et plus haut situé.
Symétrisation. Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même technique
dans le même temps opératoire, ou dans un second temps en cas de doute.
Résultats. Cette intervention en T inversé est présentée en résumé sur les
clichés de la figure 1.
(Fig 1a) ;(fig1b) Technique en T inversé à pédicule supérieur
31
Résection de la tumeur à l’union des quadrants inferieurs. L’aréole est
fixée en haut après plicature du lambeau dermique porte-mamelon.
(Fig 1c) Fermeture glandulaire puis cutanée .
32
(Fig 1d) Symétrisation par la même technique du T inversé.
Variante : technique de Thorek.
On peut réaliser une ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire comme une
greffe sur une zone receveuse desépidermisée après résection en T inversé de
la glande des quadrants inférieurs. Après repositionnement de l’aréole sur la
zone desépidermisée, une suture en périphérie est réalisée ; quelques microincisions sont pratiquées dans la greffe afin d’évacuer des secrétions et
améliorer le contact du derme et de la greffe. Un pansement compressif est
positionné (bourdonnet), afin de favoriser le contact de la greffe-zone
desépidermisée.Cette technique est dénommée technique de Thorek.
33
Technique verticale pure à pédicule supérieur.
Cette intervention dérive de la précédente, seuls les triangles cutanés n’étant
pas effectués.
Dessins préopératoires Pour la partie supérieure, les dessins préopératoires
sont identiques à ceux de la technique en T inversé à pédicule supérieur : une
serrure dont le trou supérieur (bcd) correspond au nouvel emplacement de
l’aréole et qui mesure en général 5 à 8 cm de base et 4 à 6 cm de hauteur. Les
2 verticales latérales (az) et (ez) se rejoignent en inferieur au point z situé le
plus souvent 1 à 2 cm au dessus du sillon sous-mammaire.
Début d’intervention. Le pédicule porte mamelon supérieur (abcde) est
desepidermisé, en excluant la plaque aréolo-mamelonnaire d’environ 4 à 5 cm
de diamètre, qui sera ascensionnée et vascularisée par les vaisseaux dermiques
de la zone (bcd) après section des segments (ab) et (de) jusqu'à (z).
Puis on va lever le pédicule porte mamelon, d’environ 5 cm de large et une
épaisseur de quelques millimètres. La hauteur de la transposition de l’aréole
(oc) ne doit pas être supérieure à 2 fois la largeur (bd) du lambeau porte
mamelon. On incise (zab) et (zed), puis la glande mammaire est décollée en
dessous des points (a) et (e) et, latéralement, jusqu’à la partie interne et
externe du massif glandulaire. On termine la section glandulaire en incisant
verticalement les segments (ab) et (de) en remontant jusqu’en arrière de la
plaque aréolo-mamelonnaire afin de faciliter la plicature du pédicule dermique
porte-mamelon.L’excédant glandulaire inferieur et latéral sera reséqué dans la
même pièce opératoire que la résection centrale. On garde bien en main cette
résection glandulaire afin d’obtenir de larges marges en périphérie de la
tumeur.
glandulaire à base plus étroite et plus haut situé. Fermeture cutanée verticale
en fronçant légèrement la suture afin de réduire le segment III.
Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même technique dans le même
temps opératoire ou dans un second temps en cas de doute.
34
4.2.2 Technique oblique externe.
Les dessins préopératoires reprennent le principe de la serrure des techniques
verticales. L’aréole sera transposée en haut et en dehors dans l’orifice du trou
de serrure (bcd).La base est d’environ 6 à 8 cm et la hauteur de 4 cm à 5 cm.
Début d’intervention. Le pédicule porte-mamelon supérieur (abcde) est
desépidermisé, en excluant la plaque aréolo-mamelonnaire, d’environ 4 à 5 cm
de diamètre, qui sera déplacée en haut et en dehors. On incise (zab) et (zed)
puis la section glandulaire, incisant verticalement les segments (abz) et (dez),
remontant jusqu’en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire.On décolle la
glande mammaire du plan pectoral, et on garde bien en main cette résection
glandulaire afin d’obtenir de larges marges en périphérie de la tumeur. Le
curage nécessaire, est effectué par la même incision ou, parfois, par une
incision horizontale sous axillaire.
glandulaire à base plus étroite et plus haut situé. La fermeture cutanée est
directe ; un drain est positionné dans la région postérieure.
Symétrisation. Le sein controlatéral peut être symétrisé par la même
technique, dans le même temps opératoire ou dans un second temps en cas
de doute.
Les résultats, sont illustrés en figure 2.
35
( Fig 2 a).
Technique externe : dessin préopératoire et
désépidermisation péri-areolaire
(Fig 2 b) Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du pectoral.
36
(Fig 2 c) Suture de la glande mammaire.
(Fig2 d) Suture cutanée et symétrisation par la même technique.
37
4.2.3 Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs.
Cette technique est particulièrement adaptée pour les tumeurs à l’union
des quadrants supérieurs.
Dessin préopératoire . On dessine une serrure dont le trou supérieur (bcd)
correspond au nouvel emplacement de l’aréole et qui mesure en général 5 à 8
cm de base et 4 à 6 cm de hauteur. Cette zone sera reséquée en monobloc
avec la tumeur et la peau en regard jusqu’au plan pectoral. La partie verticale,
d’au moins 5 à 6 cm, est incisée ; elle détermine le lambeau dermo-glandulaire
qui portera la plaque aréolo-mamelonnaire et qui sera ascensionné afin de
réhabiter le defect glandulaire laissé en place.
Début de l’intervention : Après incision suivant le dessin préétabli du trou de
serrure (abcde), on pratique une tumorèctomie large allant jusqu’au plan
pectoral en contrôlant manuellement les marges d’exérèse. Par incision périaréolaire d’environ 4 à 5 cm de diamètre, la plaque aréolo-mamelonnaire sera
ascensionnée dans le trou de serrure. On incisera ensuite le derme dans le
sillon sous mammaire (xy) et on rejoint le tracé précèdant en incisant les
segments (xa) et (ye). Le lambeau glandulaire porte –mamelon ainsi libéré, sera
ensuite enfoui sous la peau latéralement après décollement de celle-ci. Le lit
tumoral est clipé pour orienter la radiothérapie.
Remodelage glandulaire : L’aréole est repositionnée en (bcd).Tout le massif
glandulaire est ascensionné, ensuite il est fixé en haut à la glande. La peau
latérale, légèrement décollée, est ensuite refermée sur le nouveau massif
glandulaire ; la glande desépidermisée des quadrants inférieurs est enfouie
sous la peau. Le curage, s’il est nécessaire, peut être effectué par une incision
horizontale sous axillaire indépendante.
La symétrisation peut être effectuée dans le même temps opératoire ou dans
un second temps en cas de doute.
Les résultats, sont exposés sur les photographies, (figures 3)
38
(Fig 3a) Technique en T à pédicule inferieur : désépidermisation en T
sauf en regard de la tumeur.
(Fig 3b) Ablation de la tumeur jusqu’au plan pectoral
39
(Fig 3a) Remodelage et début des sutures.
(Fig 3d) Suture cutanée et symétrisation en T inversé.
40
4.2.4 Prise en charge des tumeurs centrales.
Le traitement des tumeurs centrales s’est longtemps résumé à la
mastectomie. Progressivement, les études ont montré que la conservation du
reste de la glande mammaire était possible avec un bon résultat esthétique et
carcinologique.
Deux techniques sont le plus fréquemment utilisées :
- La technique péri-aréolaire, qui va laisser une cicatrice en bourse.
- La technique horizontale, plus simple à réaliser.
Technique péri-aréolaire.
Il s’agit d’une tumorèctomie monobloc en forme de cône emportant la
plaque aréolo-mamelonnaire et allant jusqu’au plan pectoral. Cette
résection glandulaire va jusqu’au plan pectoral qui sera clippé pour
mieux orienter la radiothérapie. Un remodelage glandulaire et cutanée
est nécessaire, afin d’éviter une déformation du sein traité. La
reconstruction du massif glandulaire commence par la libération de la
face profonde du sein. Un rapprochement des piliers glandulaires débute
alors de la face profonde à la superficie. Le volume reconstruit sera donc
un cône à base plus étroite avec une bonne projection qui évitera
l’aspect plat du sein reconstruit. L’étui cutané sera ensuite refermé au
moyen d’une ou deux bourses étagées (profonde et superficielle), afin de
limiter le risque de désunion locale. La reconstruction de la plaque
aréolo-mamelonnaire sera effectuée dans un second temps après la fin
des rayons, afin de travailler sur un résultat stabilisé. Une symétrisation
du sein controlatéral est souvent nécessaire, le plus souvent par
technique péri-aréolaire, parfois par une technique verticale ou en T
inversé en fonction du degré d’asymétrie et de la quantité de glande et
de peau à reséquer.
41
(Fig 4 a) Technique péri-aréolaire : incision cutanée et décollement
de la peau en périphérie.
(Fig 4 b) Tumorèctomie monobloc jusqu’au plan pectoral.
42
(Fig 4 c) Remodelage, suture glandulaire de la profondeur vers la
superficie : bonne projection.
(Fig 4d)
Fermeture en bourse serrée. Plastie de symétrisation à gauche
43
Technique horizontale. La technique opératoire est la même que la technique
péri-aréolaire, seule l’incision est différente. Elle est horizontale, passant juste
aux limites supérieure et inférieure de l’aréole. La résection glandulaire est
identique à celle de la technique péri-aréolaire. La glande est refermée par
adossement des piliers glandulaires en démarrant par la profondeur. La
fermeture
cutanée
est
alors
effectuée
de
façon
directe.
La symétrisation ; peut être également pratiquée dans le même temps
opératoire, en général par une technique péri-aréolaire.
Les résultats ; sont exposés sur les photographies des figures 4.
(Fig 4 a)
Incision horizontale, et décollement de la peau en périphérie.
44
(Fig 4 b) Tumorectomie centrale monobloc jusqu’au plan pectoral et
décollement profond de la glande mammaire.
(Fig 4 c) Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie.
45
(Fig 4 d) Fermeture directe horizontale ; plastie de
symétrisation.
46
Deuxième partie
Notre étude
47
OBJECTIFS
La chirurgie oncoplastique permet :
 de réaliser des résections glandulaires larges.
 d’étendre les indications du traitement conservateur à des
lésions jusque là traitées par mastectomie dans le strict respect
des principes carcinologiques.
 de réduire le taux de récidives locales
 d’améliorer les résultats esthétiques.
48
METHODOLOGIE
1. Méthodes de diagnostic et de traitement du cancer du
sein non métastatique.
1.1 Diagnostic
1.1.1 Circonstances de découverte:
- Un écoulement mamelonnaire.
- Un nodule palpable le plus souvent.
- Une adénopathie axillaire isolée très rarement.
- Une image infra clinique.
Le diagnostic va reposer sur le trépied diagnostique (clinique, imagerie,
cytologique) et la microbiopsie.
1.1.2 Le trépied diagnostique : comprend
 Un examen clinique minutieux qui conclut :
- soit un examen clinique bénin.
- soit un examen clinique malin.
-soit à un examen clinique suspect.
 Une imagerie comprenant:
- Une mammographie bilatérale réalisée dans de bonnes conditions sur un
appareil et avec des clichés aux normes adéquates.
- une échographie qui précède ou complète la mammographie.
Actuellement, le volume mammaire est apprécié par l’imagerie et figure dans le
compte rendu radiologique. Le radiologue doit utiliser chaque fois qu’il est
possible la classification ACR. Cette classification a l’avantage de guider la
conduite à tenir du clinicien.
49
ACR
Anomalies mammograghiques
ACR 0
C’est une classification d’attente qui est Des investigations complémentaires
utilisée en situation de dépistage ou dans sont nécessaires (clichés centrés,
incidences, agrandissement…)
l’attente d’un second avis.
ACR 1
Aucune anomalie
ACR 2
.Opacités rondes (adénofibrome ou kyste)
.Opacités ovales à centre clair (ganglion
intra mammaire)
. Opacités rondes correspondant à un
kyste typique en échographie.
Anomalie bénigne identifiable ne
.Image de densité graisseuse ou mixte nécessitant ni surveillance ni
(lipome, hamartome)
examen complémentaire.
. Macrocalcification isolées.
. Microcalcifications bénignes.
. Calcifications vasculaires.
ACR 3
ACR 4
ACR 5
. Microcalcifications en foyer unique ou
multiple ou nombreuses calcifications
dispersées groupées au hasard.l.
. Opacités rondes ou ovales discrètement
polycycliques, bien circonscrites.
. Asymétries focales de densité à limites
concaves et /ou mélangées à de la graisse.
. Microcalcifications groupés en amas, ou
peu nombreuses.
. Images spiculées sans centre dense.
. Distorsions architecturales
. Asymétries ou hyperdensités localisées
évolutives ou à limites convexes.
. Microcalcifications nombreuses ou
groupées.
. Amas de microcalcifications de
topographie galactographique.
.
Microcalcifications
évolutives
ou
associées à une anomalie architecturale ou
à une opacité.
. Opacités mal circonscrites à contours
flous et irréguliers
.Opacités spiculées à centre denses
Interprétation et attitudes
Forte probabilité de bénignité mais
une surveillance à court terme est
conseillée.
Dans certaines circonstances une
biopsie peut être envisagée.
Anomalie
indéterminée
ou
suspecte, qui fait poser l’indication
d’une vérification histologique.
Forte probabilité de malignité
Classification des anomalies mammographiques de BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System) de l’ACR (American College of Radiology) adaptée par l’ANES 2002.
50
 Une cytoponction :
Réalisée dans de bonnes conditions avec un matériel approprié par un
cytologiste rompu à la pathologie mammaire.
Le trépied se base sur un diagnostic combiné des 3 examens : clinique, imagerie
et cytologique. Ce dernier sera :
Concordant.
- soit concordant benin : les 3 examens vont conclure à la benignité.
- soit concordant malin : les 3 examens vont conclure à la malignité.
Discordant.
Ce trépied a cependant ses limites, particulièrement chez la femme enceinte ou
qui allaite, dans le carcinome in situ, la mastite granulomateuse, la
cytostéatonécrose et les seins denses.
La microbiopsie a l’avantage de donner un diagnostic histologique en précisant
le type, le grading, les récepteurs hormonaux, la surexpression de l’HER2 ainsi
que la surexpression du Ki 67. Introduite dans le service en 2006, devenue un
examen indispensable, demandée systématiquement pour toutes les malades
avant l’acte chirurgical en 2010.
1.1.3 Le bilan d'extension comprend :
- Un télethorax.
- Une échographie abdomino-pelvienne.
- Une scintigraphie osseuse
Son objectif est de rechercher d’éventuelles extensions métastatiques au
poumon, au foie, et à l’os notamment.
51
1.1.4 La classification TNM.
La malade est classée selon la classification TNM.
T
Tumeur primitive
TX
Détermination de la tumeur primitive impossible (figure 1)
TO
Pas de signe de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ (figure 2)
TI
Tumeur<2cm dans sa plus grande dimension. (figure 3)
Tla
0.1 cm<T<0.5 cm dans sa plut grande dimension. (figure 3)
Tlb
0.5 cm<T< 1 cm dans sa plus grande dimension. (figure 3)
Tlc
1 cm<t<2cm dans sa plus grande dimension. (figure 3)
T2
Tumeur 2 cm<T<5 cm dans sa plus grande dimension. (figure 4)
T3
Tumeur>5 cm dans sa plus grande dimension. (figure 4)
T4
Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique
(a)et/ou à la peau(b)
. Extension à la paroi thoracique. (figure 5)
T4a
T4b
T4c
Œdème (y compris la « peau d’orange »), ou ulcération du sein, ou
nodules de perméation cutanés limités au même sein (figure 6 et 7)
A la fois T4a et T4b. (figure 8)
T4d
Carcinome inflammatoire. (figure 9)
N
Adénopathies régionales
NX
NO
Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par
exemple, d’une exérèse antérieure)
Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional
N1
Ganglions axillaires homo latéraux mobiles (figure 10)
N2
Ganglions axillaires homo latéraux fixés entre eux ou à d’autre
structures, ou présence clinique d’adénopathies mammaires
internes en l’absence d’adénopathies cliniques axillaires (figure 11)
52
N3
M
Ganglions sous claviculaires homo latéraux ou mammaires internes
avec la présence d’adénopathies axillaires ou ganglions sus
claviculaires présents (avec ou sans la présence de ganglions
axillaires ou mammaires internes). (figure 12)
Métastases à distance
MX
Détermination impossible de l’extension métastatique
MO
Absence de métastases à distance
MI
Présence de métastases à distance. (figure 12)
Classification TNM (UICC-TNM Atlas-springerEds: 201-212)
53
1.1.5 La classification moléculaire.
Le cancer du sein apparaît aujourd’hui comme une maladie complexe
caractérisée par l’accumulation de multiples altérations moléculaires qui
confèrent à chaque tumeur un phénotype et un potentiel évolutif propre.
En 2000 dans une étude publiée dans la revue Nature, Perou et SØrli (43) ont
proposé de classer les cancers du sein selon une approche moléculaire. C’est
grâce à des techniques d’analyses transcriptionnelles et génomiques à haut
débit, puces à ADN et CGH array, qu’ils ont d’individualisé
différentes
catégories. Ils ont démontré que cette néoplasie peut être subdivisé selon les
profils d’expression génique en quatre groupes :
Sous-type luminal, Sous-type HER-2, Sous-type normale, et Sous-type triple
négative.
Cette terminologie a été adoptée selon l’expression des différents gènes et par
analogie
avec
le
profil
phénotypique
des
cellules
épithéliales
et
myoépithéliales.
 Les tumeurs luminales
C’est le type le plus fréquent et représente 60 à 70% des carcinomes. Il se définit
par un profil d’expression génique caractéristique des cellules luminales du sein
: expression coordonnée des récepteurs hormonaux, oestrogéniques (ER) et de
progestérone (PR), des cytokératines luminales, c’est-à-dire les cytokératines 8
et 18 (CK8/18). Certaines études distinguent deux groupes : luminal A avec le
pronostic le plus favorable et luminal B avec un pronostic moins bon que celui
du groupe luminal A (Sorlie T, et al., 2003).
 Les tumeurs surexprimant HER2
Il s’agit de carcinomes mammaires surexprimant l’HER2 mais n’exprimant pas
les récepteurs hormonaux dans la plupart des cas, correspondent le plus souvent
54
à des tumeurs de haut grade et présentent un taux élevé de mutations du gène
TP53 (Sorlie et al., 2001). Le statut HER2 positif est associe à un mauvais
pronostic en particulier chez les patientes présentant un envahissement
ganglionnaire. Ce statut est lie à une agressivité tumorale, à une incidence élevée
de dissémination métastatique, à un risque accru de récidive après la chirurgie, à
un temps de survie réduit.
 Des tumeurs de phénotype basal
Cette catégorie est caractérisée par un phénotype dit triple négatif (TNBC),
n’exprimant ni les récepteurs hormonaux, ni le HER2. Ce phénotype est par
ailleurs proche de celui des cellules situées à la base du revêtement canalaire
exprimant la cytokeratine 5/6 et la cytokeratine 17. Il exprime fréquemment
l’EGFR. C’est le groupe dont le pronostic est le plus défavorable.
 Des tumeurs dites normal-like
Des tumeurs dites « normal-like » expriment les constituants habituels de la
glande mammaire, et représentent 5 à 10% des carcinomes dont le phénotype
est proche de celui du tissu normal et dont le pronostic est intermédiaire. Ces
tumeurs montrent également une forte expression des gènes des cellules basales
et une faible expression des gènes des cellules luminales (Sorlie T et al., 2003).
Place des signatures multigéniques.
La technique de profiling génomique a pour but :
De mieux définir le risque de rechute en fonction de l’expression
de certains gènes et de faire bénéficier de façon sélective les
patientes à risque élevé d’un traitement adjuvant approprié.
ONCOTYPE DX permet d’établir un score de récidive (< 18, ˃ 31)en
étudiant 21 gènes.
Prolifération: Ki67, STK 15, survivin, cycline B1, MYBL2.
55
Invasion: Stromelysine 3, cathepsine L2
HER2: GRB 7, HER2
Estrogènes: RE, RP, BCL2, SCUBE
GSTM1, CD68, BAG 1
5 gènes de référence
56
1.1.6 Le bilan pré thérapeutique comprend :
1. un bilan sanguin avec :
- une N.F.S.
- une exploration de la coagulation.
2. un bilan hépatique.
3. un bilan rénal.
4. un bilan cardiovasculaire.
5. un bilan respiratoire avec une EFR à la demande
1.2 Le traitement:
1.2.1 La chirurgie
- C’est une chirurgie à la fois diagnostique et thérapeutique:
La chirurgie est le traitement de référence du cancer du sein non métastatique.
- Le traitement conservateur du sein et des ganglions axillaires représente
l’idéal classique en matière de traitement chirurgical du cancer du sein non
métastatique.
Ce traitement s’adresse aux tumeurs unilatérales unifocales isolées dont le
diamètre est inférieur ou égal à 3 cm sur un sein de volume suffisant sans
adénopathie axillaire palpable.
Toute adénopathie palpable fera l’objet d’une cytoponction.En cas
d’adénopathie palpable ou en cas de GS positif, il faudra pratiquer un curage
axillaire.
- Le traitement radical :
Consiste à pratiquer une mastectomie suivie de curage axillaire des 2 étages de
BERG, c'est-à-dire l’exérèse de tous les ganglions situés en arrière et au dessous
du tendon du petit pectoral.
57
Les complications du traitement chirurgical sont représentés par :
1.
2.
3.
4.
5.
L’hématome.
La lymphocèle.
La lymphœdème du membre supérieur.
La raideur de l’épaule.
L’anesthésie de la face interne du bras
- La vérification chirurgicale à visée diagnostique :
Tout écoulement mamelonnaire unilatéral, uniorificiel, séreux, sanglant ou
séro-sanglant intermittent ou permanent spontané ou provoqué devra faire
l’objet d’une vérification chirurgicale, et devra bénéficier systématiquement
d’une segmentectomie pour contrôle histologique.
Les microcalcifications classées ACR 4 et ACR 5, ainsi que celles classées
ACR 3 chez les femmes à haut risque (avec antécédent de cancer du sein
familial par exemple), devront bénéficier d’une vérification chirurgicale après
repérage par un harpon du foyer de microcalcifications, ou mieux encore d’une
macrobiopsie steréotaxique.
La réparation parietale :
Certaines patientes après chirurgie « large » ou après radiothérapie vont
présenter une perte de substance plus ou moins importante.
58
Cette altération de la paroi va nécessiter une réparation soit par épiploplastie +
greffe de peau, soit par un lambeau pédiculé du grand dorsal (LGD).
La reconstruction mammaire :
Fait partie intégrante du traitement du cancer du sein après mastectomie.
Elle est réalisée :
- Soit par prothèse en silicone (pré remplie ou gonflable)
- Soit par lambeau musculo-cutané du grand dorsal, ou par un lambeau
pédiculé du grand droit abdominal.
- Soit par l’association d’un implant et d’un lambeau, la prothèse apporte
dans ce cas le complément de volume mammaire.
1.2.2 Le traitement Complémentaire
Tout cancer du sein non inflammatoire doit être opéré chaque fois qu’il est
opérable. Beaucoup de cancers du sein classés abusivement "inflammatoires"
sont opérables d'emblée. Ils sont reconnaissables sur la longueur d'évolution
naturelle qui dépasse souvent les 12 mois.
La chirurgie adjuvante sur le sein améliore aussi le pronostic du cancer du sein
métastatique lorsqu’il a été stabilisé par le traitement médical.
- La chimiothérapie adjuvante en post-opératoire : fait appel aux
protocoles suivants ;
- FAC (5 Fluoro uracile, Adriamycine®, Cyclophsphamide)
- TAC (Taxotère®, Adriamycine®, Cyclophosphamide)
- CMF (C, Méthotrexate, F) pour les personnes âgées ou ayant une
contre indication aux Anthracyclines et ou aux Taxanes.
- -AC (4 cures) +T (4 cures) avec soit Docetaxel hebdomadaire ou toutes
les 3 semaines, soit Paclitaxel de préférence en hebdomadaire.
59
- L’hormonothérapie adjuvante :
 Femme ménopausée :
- les 2 récepteurs sont positifs
Tamoxifène (TAM) 2ans + Anti aromatase (AA) 3 ans au minimum
- 1 seul récepteur est positif
Anti aromatase 5ans au minimum
 Femme en activité génitale : avant l’âge de 40 ans ou plus de 40 ans
avec désir de maternité : 2 ans de TAM avec une castration chimique
par les analogues de la LHRH. A la fin des 2 années, et après avoir
réévalué l'état hormonal sur le dosage des œstrogènes, de la LH et de la
FSH. En cas de statut ménopausique, prendre le relais par 3 ans d’AA.
En cas de surexpression de l’HER2 :
Trastuzumab, tous les 21 jours pendant une durée minimale d’une année.
On suspend le trastuzumab pendant la radiothérapie.
-Biphosphonates en adjuvant touts les 6 mois.
- La radiothérapie
Après traitement conservateur, la radiothérapie est systématique sur le sein
avec une surimpression (boost) sur le lit tumoral qui doit être repéré en
peropératoire par un clip.
Le but est de réduire au maximum les récidives locales et de permettre un
traitement conservateur avec un minimum de séquelles.
1.3 Le contrôle sera :
 Trimestriel durant les 3 premières années.
 Semestriel la 4ème et 5ème année.
 Annuel après la 5ème année.
60
1.4 Particularités du cancer du sein de la femme algérienne.
 L’âge :
L’âge moyen de survenue du cancer du sein se situe à 47ans. 11% de ces
cancers surviennent avant 35 ans, 20% avant 40 ans ,55% avant 50 ans. Le pic
d’incidence des cancers du sein se situe à 40-45 ans et 45-49 ans.
 Le volume mammaire VM :
Le VM est systématiquement mesuré dans le service. Il est mesuré en
préopératoire par un équivalent en eau. On obtient cet équivalent en trempant
le sein dans un récipient rempli d’eau et en recuillant l’eau qui déborde dans
un 2ème récipien. L’eau recuillie est mesurée par une colonne graduée.
Une 2ème mesure du volume est réalisée sur la pièce opératoire. Cette pièce est
pesée sur une balance afin d’obtenir son poids. On constate un volume
mammaire plus important qu’en occident. Ce volume s’accroit d’année en
année pour atteindre une moyenne de plus de 900 cc en 2010, qu’il était de
760 cc en 2005.
VMM&KCS
1200
1000
800
902cc
957cc
753,6cc
600
400
200
0
1997
2009
2010
61
 La densité mammaire
Les femmes qui présentent un cancer du sein ont une densité mammaire
de grade 2 et 3 dans prés de 50% des cas.
12
10
8
DI
6
DII
DIII
4
DIV
2
0
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
Densité mammaire par tranches d’âge
40-49: 48 % DII et DIII
 L’IMC
L’IMC moyen qui était dans 40% des cas en surpoids ou en obésité,
grimpe à 60% en 2010.
Surpoids & Obésité
80
60,7%
60
40
40,3%
48,9%
20
0
1995
2000
2010
62
Ces 4 caractéristiques rendent le diagnostic du sein plus difficile ainsi que le
traitement chirurgical. Par contre, elles sont un terrain favorable à l’indication
d’une technique d’oncoplastie.
2. Notre étude. De janvier 2008 à novembre 2011, une étude prospective
a été réalisée dans le service de sénologie du centre Pierre et Marie Curie
d’Alger. Cette étude avait pour objectif, de comparer la qualité de l’exérèse
glandulaire après traitement classique d’une part et après traitement par
oncoplastie d’autre part.
Population d’étude : critères de sélection.
- Ont été inclus :
Patientes
porteuses
d’une
lésion
unifocale,
classée
T1-2, N0-1, M0, c’est-à-dire opérable d’emblée et relevant du premier
traitement.
- ont été exclus :
 Les tumeurs inflammatoires.
 Tumeurs localement avancées pour lesquelles une chimiothérapie
néoadjuvante était indiquée.
 Les tumeurs nécessitant une mastectomie d’emblée en raison de la taille
tumorale > 5 cm (T3).
 Récidive locale après premier traitement conservateur.
 Les patientes pour lesquelles la morphologie mammaire n’autorisait pas
de chirurgie oncoplastique (volume mammaire réduit).
63
Le protocole opératoire du traitement conservateur classique et par
traitement oncoplastique a fait l’objet d’un entretien avec la patiente, pour lui
expliquer la différence entre le traitement classique et le traitement
oncoplastique non pas tant sur le plan carcinologique, que sur le plan
cosmétique.
En fonction des critères d’inclusions et d’exclusions, nous avons retenu 56
patientes dans chaque groupe, qui ont été classées en 3 sous groupes :
- le premier sous groupe de 7 (12.5%) malades présentant un volume
mammaire de moins de 600 cc.
- le deuxième sous groupe de 16 (28%) malades présentant un volume
mammaire compris entre 600 et 1000 cc.
- le troisième sous groupe de 33 (59%) malades présentant un volume
mammaire supérieur à 1000 cc.
La série des 56 patientes ayant bénéficie d’une chirurgie oncoplastique est une
série personnelle.
Résultats :
1.1
Age et indice de la masse corporelle (IMC).
1.1.1 groupe oncoplastie.
L’âge moyen était de 48 ans, avec des extrêmes de 34 à 70 ans.
 15 patientes (26.7%) avaient moins de 40 ans.
 27 patientes (48.2%) avaient entre 40 et 50 ans.
 14 patientes (25%) avaient plus de 50 ans.
64
25
21
20
15
11
10
6
6
5
4
4
2
2
60 64
65 et +
0
30 34
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
age
15 patientes (26%) étaient ménopausées au moment du diagnostic.
L’IMC moyen était de 28.2, sachant qu’il variait de 21.6 à 37.Dans ce
groupe, on retrouvait des patientes en surpoids et des patientes
obèses.
IMC
patientes
< 25
8(14.2%)
25<IMC<29.9
29(51.7%)
≥ 30
19(33.9%)
- 8 patientes avaient un poids normal.
- 29 patientes étaient en surpoids (moitié des cas).
- 19 patientes étaient obèses.
65
1.1.2 groupe mastectomie partielle.
L’âge moyen était de 50 ans, avec des extrêmes de 27 et 83 ans.
 9 patientes (16%) avaient moins de 40 ans.
 21 patientes (37.5%) avaient entre 40 et 50 ans.
 26 patientes (46.4%) avaient plus de 50 ans.31 (55%) patientes
étaient ménopausées au moment du diagnostic.
L’IMC moyen était de 28.9, sachant qu’il variait de 22.5 à 38, il
s’agissait alors d’un surpoids ou d’une obésité.
IMC
Patientes
<25
8(14.2%)
<25<29.9
30(53.5%)
>30
18(32%)
- 8 patientes avaient un poids normal.
- 30 patientes étaient en surpoids.
- 18 patientes étaient obèses.
Oncoplastie
Mastectomie partielle
Patientes
56
56
Age moyen
48 (34-70)
50 (27-83)
IMC moyen
28.2
28.9
66
30
27
26
25
21
20
15
14
15
tumorectomie
oncoplastie
10
9
5
0
Age < 40
40<AGE<50
Age >50
Répartition selon la tranche d’âge
1.2 Antécédents de pathologie mammaire
- Personnels
. Pathologie bénigne, sous forme d’abcès, écoulement, kyste et mastose.
9(16%) dans le groupe oncoplastie, contre 6(10 %) dans le groupe mastectomie
partielle.
. Pathologie maligne 0.
- Familiaux 8 (14%) dans le groupe oncoplastie, contre 10(17.8%) dans le
groupe mastectomie partielle
1.3 Circonstances de découverte et examen clinique.
Les circonstances de découverte de la lésion étaient variables dans les 2
groupes (Tableau1) :
67
- Dans 92 % des cas, la palpation d’un nodule avait permis de faire le
diagnostic.
- Pour 6 % des patientes, il s’agissait d’une modification clinique du mamelon
avec rétraction dans 2.5%, et un écoulement mamelonnaire dans 3.5% des cas.
-Le dépistage mammographique a permis de retrouver une lésion mammaire
dans 2 % des cas.
A l’examen clinique (Tableau 2) un nodule était palpable dans 92% des cas,
mesurant en moyenne 30mm (10-50) pour le groupe oncoplastie, et 20mm (1032) pour le groupe mastectomie partielle
L’examen clinique retrouve une anomalie du mamelon :
- une rétraction était observée dans 2.5 % des cas.
- un écoulement dans 3.5 % des cas.
Des adénopathies homolatérales étaient palpées dans 75% des cas.
Circonstances de découverte
Palpation d’un nodule
Nb de cas
%
103
92
7
3
6
2.5
-Ecoulement
4
3.5
Dépistage
2
2
Modification clinique du mamelon
-Rétraction
Tableau 1. Circonstance de découverte de la lésion
68
Examen clinique
Nb de cas
Palpation d’un nodule
Modification clinique du mamelon
-Rétraction
-Ecoulement
Adénopathies homolatérales
%
103
92
3
4
2.5
3.5
84
75
Tableau 2. Données de l’examen clinique.
1.4. L’imagerie.
Etait standardisée et comportait une mammographie, une échographie
mammaire et dans certains cas, une IRM mammaire.
La comparaison du groupe oncoplastie au groupe mastectomie partielle
montrait à la mammographie respectivement :
- Une image stellaire dans 75 % contre 64% des cas.
- Une rupture architecturale dans 16 % contre 30% des cas.
- Une rétraction isolée du mamelon retrouvée uniquement chez
patientes (7 %) du groupe oncoplastique.
4
La mammographie était respectivement normale dans 3.5 et 5% des cas.
Une échographie
respectivement :
complémentaire
a
été
réalisée
et
avait
montré
- Un nodule atténuant dans 78 et 62.5% des cas.
69
- Une zone d’atténuation dans 19.6 et 21.4% des cas.
- Aucune image suspecte n’a été visualisée dans 1.7 et 5% des cas.
Une IRM pré opératoire a été réalisée chez 6(10%) patientes dans le groupe
oncoplastie, et chez 3(5.3%) dans le groupe mastectomie partielle.
L’IRM mammaire n’avait pas retrouvé d’autres foyers associés dans les 2
groupes.
Imagerie
Gpe oncoplastie
(56)
Gpe
mastectomie
partielle (56)
Echographie mammaire
- nodule atténuant
- zone d’atténuation
- aucune image suspecte
44 (78%)
11(19.6%)
1 (1.7%)
35 (62.5%)
12(21.4%)
3 (5%)
Mammographie
- image stellaire
- rupture architecturale
- rétraction du mamelon
- normale
42 (75%)
9 (16%)
4 (7%)
1 (1.7%)
36 (64%)
17 (30%)
3 (5%)
IRM pré opératoire faite
6 (10%)
3 (5.3%)
5
1
2
1
- maligne
- suspecte
1.5 Le diagnostic histologique
A été obtenu :
- par examen anatomo-pathologique en extemporané dans 2 cas (3.5%) pour
le groupe oncoplastie et dans 7 cas (12.5%) pour le groupe mastectomie
70
partielle. Il concernait les patientes les plus anciennes de notre série.
L’examen extemporané a été confirmé par l’étude histopathologique
conventionnelle.
- par trepied concordant malin dans 28 (50 %) et 22 (39%) cas.
- par microbiopsie dans 26(46%) et 27(48%) cas.
Dg histologique
Oncoplastie
Examen en
extemporané
2 (3.5%)
trepied
microbiopsie
7 (12.5%)
28 (50%)
22 (39%)
26 (46%)
27 (48%)
1.6 Période d’évolution et taille tumorale.
La durée moyenne d’évolution avant tout traitement était de 5.5 mois, avec
des extrêmes entre 1 et 16 mois.
La taille tumorale radiologique moyenne était de 30.1mm, avec des extrêmes
allant de 15 à 60 mm pour le groupe oncoplastie, et de 19.4mm, avec des
extrêmes allant de 8 à 30 mm pour le groupe mastectomie partielle.
Période d’évolution (mois)
Min
Max
Moy
1
16
5.5
Taille tumorale clinique (mm)
-Groupe mastectomie partielle
10
30
20
-Groupe oncoplastie
10
50
30
71
Taille tumorale radiologique (mm)
-Groupe oncoplastie
Nombre
8
30
19.4
15
60
30.1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
0
1
23
32
0
-Groupe oncoplastie
0
0
11
44
1
Taille radiologique
échographique
1.7 Volume mammaire (VM).
Le VM moyen était de 980 cc, avec des extrêmes entre 400 et 2600 cc pour
le groupe oncoplastie, et 1060 cc avec des extrêmes entre 210 et 1950cc pour
le groupe mastectomie partielle.
Volume mammaire (VM)
Min
Max
Moy
Groupe mastectomie partielle
210
1950
1060
Goupe oncoplastie
400
2600
980
72
Dans chaque groupe, il existait 3 sous groupes répartis ainsi,
 7 patientes (12.5%) avaient un VM inferieur à de 600 cc.
 16 patientes (28.5%) avaient un VM compris entre 600 et 1000cc.
 33 patientes (59%) avaient un VM plus de 1000 cc.
35
30
25
20
15
10
5
0
33
16
7
gpe tumorectomie
gpe oncoplastique
1.8 Le siège de la tumeur.
1.8.1 Le groupe oncoplastie.
- La tumeur siégeait au niveau de la moitié supérieure du sein dans plus de 65
% des cas. Le siège était médio-supérieur (QMS) dans 25% des cas et supéroexterne (QSE) dans 23.3% des cas.
- Les quadrants médians (QM) et inférieurs (QI) étaient retrouvés
respectivement dans 23.4% et 11.4%.
73
Siège tumoral %
3
3
12.2 25
4.2
2.2 4.2
12.2
25
23.3
4.2
10
9.2
2.2
4.2
10
23.3
QS 65%
9.2
QM 23.4%
5
QI 11.4%
5
Siège tumoral %
1.8.2 Le groupe mastectomie partielle.
- La tumeur siégeait au niveau de la moitié supérieure du sein dans 84% des
cas.
-La tumeur siégeait respectivement au niveau des quadrants médians (QM) et
les quadrants inferieurs (Q I) dans 12.5% et 3.% des cas.
Repartition en fonction des quadrants
mammaires
3,50%
12,50%
Q SUP
Q Medians
Q inf
84%
74
2 Le traitement chirurgical.
2.1 Techniques d’oncoplastie
En fonction de l’origine de la suppléance vasculaire de la plaque aréolomamelonnaire, et du siège précis de la tumeur primitive au niveau de la glande,
plusieurs pédicules porte mamelon peuvent être utilisés.
On retiendrait 4 principales techniques d’oncoplastie :
 La réduction mammaire emportant la partie supérieure et latérale en
forme de fer à cheval et laissant en place une borne glandulaire centrée
sur le pédicule inférieur. Elle va intéresser les tumeurs de la moitié
supérieure du sein.
La borne glandulaire centrée sur le pédicule vasculaire inferieur
 La réduction mammaire emportant la moitié inférieure du sein en quille
de bateau inversé et laissant en place la moitié supérieure du sein centré
sur le pédicule supérieur. Elle va intéresser les tumeurs de la moitié
inferieure du sein.
La quille de bateau inversé
75
 Les tumeurs de siège externe peuvent bénéficier d’une
oblique externe s’arrêtant à l’aplomb de l’aréole.
réduction
 La tumorèctomie centrale, pour les localisations centrales et sacrifiant
ainsi la plaque aréolo-mamelonnaire..
Dans notre série, compte tenu de la fréquence des localisations supérieures on
enregistrait une oncoplastie à pédicule inférieur chez 30(53.5%) patientes.
76
Techniques
Nombre
Pourcentage
30
53.5%
4
7%
en oblique externe
17
30.3%
Tumoréctomie centrale
5
9%
Oncoplastie
à pédicule inferieur
Oncoplastie
à pédicule supérieur
Oncoplastie
Distribution selon la localisation de la tumeur et les différentes
techniques utilisées.
33 patientes ont bénéficé d’une harmonisation immédiate du sein
controlatéral. Les 23 autres patientes avaient refusé l’intervention proposée
sur le sein controlatéral indemne.
2.2 La durée moyenne de l’intervention chirurgicale était en moyenne
de 114+/-50min dans le groupe oncoplastie et de 66+ /-34min dans le groupe
mastectomie partielle.
Test statistique comparant 2 moyennes de durée d’intervention, concluant à
une différence significative entre les 2 temps avec P < 0.001.
La durée d’hospitalisation était identique dans les deux groupes : quatre jours
(2-12) pour le groupe oncoplastie et quatre jours (2-8) pour le groupe
77
2.3 Comorbidités et complications post opératoires.
Le terrain médical des patientes et la morbidité post opératoire (dans les 30
jours) sont rapportés dans le tableau 5.
Oncoplastie
Comorbidités
- hypertension artérielle
- diabète sucre
- hyper cholestérolémie
- tabagisme
Complications
- Infection du site opératoire
- Hématome
- Souffrance cutanée
4
3
3
1
6
4
5
3
4
4
5
5
3
5
Tableau 5.
La fréquence des complications rencontrées dans chaque groupe était
identique. 13 patientes dans chaque groupe avaient présenté une complication
post opératoire.
La complication majeure après une chirurgie utilisant les techniques
d’oncoplastie était la nécrose de la plaque aréolo-mamelonnaire. Dans notre
série, cette complication n’a pas été enregistrée.
78
3. Les résultats anatomo-pathologiques :
La pièce opératoire était repérée par le chirurgien, et orientée dans l’espace
sur un support solide et radiotransparent et adressée fraiche à l’histologie.
Pièces opératoires repérées et orientées
79
L’évaluation de la qualité de l’exérèse a été faite en utilisant la plus grande
longueur et la plus grande largeur de la pièce opératoire. L’évaluation
histologique des marges a été réalisée de façon standardisée, après encrage
des berges afin de déterminer avec précision la taille des marges d’exérèse
après inclusion en paraffine.
oncoplastie
22.4 (9-46)
8.67 (4-14)
Largeur (cm)
10.2 (7-24)
3.26 (2-5)
Marges (cm)
1.87 (0.5-20)
1.18 (0.3-10)
Longueur
(cm)
Qualité de la résection glandulaire
Quelque soit la technique d’oncoplastie utilisée, le volume tissulaire excisé a
toujours été supérieur au volume de la pièce opératoire excisé par
La pièce opératoire était
systématiquement noté :
systématiquement
pesée,
et
il
a
été
- Le poids de la pièce opératoire (PPO).
- Le volume de la pièce opératoire (VPO).
- Le volume résiduel (VR) du sein restant.
80
Volume
oncoplastie
Mastectomie
partielle
VPO (cc)
750(150-2260)
150(10-935)
PPO (gr)
798(160-2300)
193(15-125)
Vol résiduel (cc)
484(50-1050)
888(260-1800)
Pièce opératoire
.
Pédicule
inferieur
Pédicule
supérieur
Oblique
externe
Tumoréctomie
centrale
Mastectomie
partielle
VM moy
1400
1268
960
872
1060
VPO moy
950
68%
685
54%
430
44%
251
28.7%
150
14%
PPO moy
950
68%
705
55%
445
46%
314
36%
193
18%
516
575
438
600
888
Vol
residuel
moy
Le volume variait en fonction de la technique chirurgicale utilisée
81
Les caractéristiques histologiques de la tumeur étaient déterminées en
accord avec la classification internationale OMS. La taille tumorale histolologique
correspondait au diamètre tumoral maximal. L’épaisseur des marges tissulaires
était mesurée par micrométrie. Les berges d’exérèse étaient considérées comme
non saines quand la distance de la marge la plus faible était inférieure à 3 mm.
Dans ce cas après concertation pluridisciplinaire, la patiente était informée de la
nécessité d’une réintervention radicale.
La taille tumorale histologique moyenne était de 3 cm, et variait de 1 à 5 cm
dans le groupe oncoplastie.
22 patientes (39 %) avaient un diamètre tumoral supérieur à 3 cm.
Dans le groupe mastectomie partielle, la taille tumorale histologique moyenne
était de 1.92 cm, et variait de 0.8 à 3.2 cm.
Taille
tumorale
histologique (cm)
PT1 (0-2)
PT2 (2-5)
Moy
Max
oncoplastie
1.59
3.39
3
5
Mastectomie
partielle
1.08
2.75
1.92
3.2
Type histologique.
Il s’agissait le plus souvent d’un carcinome canalaire infiltrant, retrouvé dans 89
% des cas pour le groupe oncoplastique et 71.4% des cas pour le groupe
mastectomie partielle, suivi de carcinome lobulaire infiltrant dans 3.5% et
10.7% des cas.
82
Les formes rares (micropapillaires, tubulaire, colloide, et médullaire) étaient
plus importantes dans le groupe mastectomie partielle (14%) que dans le
groupe oncoplastie (3.5%).
Le carcinome infiltrant était associé à une composante in situ dans 21.5 % des
cas. Dans 16 % des cas la composante in situ était canalaire (CCIS), et dans 5.4
% la composante in situ était lobulaire (CLIS).Dans un tiers des cas le carcinome
canalaire in situ était de haut grade.
Le détail des résultats anatomopathologiques est donné dans le tableau 6.
oncoplastie
Carcinome infiltrant
Carcinome
canalaire 50 (89%)
infiltrant
Carcinome
infiltrant
lobulaire 2 (3.5%)
Mixte
Mastectomie
partielle
40(71.4%)
6 (10.7%)
2 (3.5%)
2 (3.5%)
1 (1.7%)
2 (3.5%)
1 (1.7%)
1 (1.7%)
Type
histologique
Autres
micropapillaire
- colloïde
-
- médullaire
0
1 (1.7%)
- tubulaire
0
1 (1.7%)
0
3 (5.3%)
Carcinome in situ
83
Grade SBR
SBR 1
4 (7.1%)
3 (5.6%)
SBR2
31(55.3%)
39 (73.5%)
SBR3
Embols
invasion
vasculaire
11(20.7%)
14(27%)
19(34%)
39(75%)
35(62%)
5(9.6%)
7(12.5%)
11(19.6%)
3(5.6%)
ou
RE+ou RP+
TPN
N+
dont
>
ganglions
envahis
21(37.5%)
3
Tableau 6
La procédure d’identification du GS a été pratiquée chez 3 patientes dans le
groupe oncoplastie.Elle était négative. 42 patientes (75%) avaient une atteinte
ganglionnaire intéressant 3 ganglions au moins. Chez 11 patientes (19.6%)
l’infiltration ganglionnaire intéressait plus de 3 ganglions.
La moitié des tumeurs N+, présentaient des ruptures capsulaires.
La procédure d’identification du GS a été pratiquée chez 4 patientes dans le
groupe mastectomie partielle. Elle était revenue négative.
49 patientes (92.4%) avaient une atteinte ganglionnaire inférieure ou égale à
3N+.Elle était supérieure à 3N+ chez 3 patientes (5.6%).
84
4. Chirurgie de rattrapage.
Dans le groupe oncoplastie, les marges d’exérèse chirurgicale pour la
composante infiltrante étaient in sano, et étaient marginales (comprises entre
0.3 et 0.5 cm) pour 3 patientes (5.3%).
Trois mastectomies complémentaires ont été réalisées. 2 patientes
présentaient des micro foyers invasifs associés au foyer initial. Il existait une
composante intra canalaire extensive associée chez la 3ème patiente.
Dans le groupe mastectomie partielle, les marges étaient insuffisantes et/ou
infiltrées chez 7 patientes. Une mastectomie secondaire a été effectuée chez 2
patientes, et une reprise du lit tumoral chez les 5 autres patientes.
Des micro foyers associés au foyer principal ont été découverts chez 4
patientes, ce qui a nécessité une reprise du lit tumoral chez une patiente et
une mastectomie complémentaire chez les 3 autres patientes.
Deux patientes présentaient une composante in situ de haut grade ayant
nécessité une mastectomie complémentaire.
Chirurgie de rattrapage
Oncoplastie
Mastectomie secondaire
3
7
Reprise du lit tumoiral
0
6
85
Anatomo-pathologie après la chirurgie de rattrapage.
On notait l’absence de résidu tumoral sur les 3 mastectomies complémentaires
dans le groupe oncoplastie.
Dans le groupe mastectomie partielle, sur les 13 patientes réopérées, 2
patientes seulement présentaient un reliquat tumoral sous forme de carcinome
in situ.
5 .Traitement adjuvant.
5.1 Chimiothérapie adjuvante.
Une chimiothérapie adjuvante a été réalisée dans 96% des cas (54 patientes)
pour le groupe oncoplastie, et dans 89% des cas (50 patientes) pour le groupe
mastectomie partielle. Les patientes avaient reçu, selon les caractéristiques
histologiques tumorales, et après discussion en concertation d’oncologie, le
protocole suivant comprenant :
Six cures à base de fluoro-uracile, de cyclophosphamide et
doxorubicine(FAC) ou 4 cures de doxorubicine et cyclophosphamide (AC).
de
Une aplasie médullaire a été notée chez 2 patientes pour le groupe
oncoplastie.
Aucune aplasie médullaire n’a été relevée dans le groupe mastectomie
partielle.
5.2 Radiothérapie.
Toutes les patientes avaient reçu une radiothérapie mammaire
complémentaire, associée à un boost de 10 Gy en moyenne sur le site de
tumorectomie dans 56 cas renseignés (100 %) pour le groupe oncoplastique ; et
dans 56 cas renseignés (100 %) pour le groupe mastectomie partielle. Une
irradiation des aires ganglionnaires sus claviculaires avait été effectuée chez
11(19.6%) patientes pour le groupe oncoplastie et chez 3(5.3%) patientes pour
86
le groupe mastectomie partielle ; associée ou non à une irradiation de la chaine
mammaire interne.
6. Résultats esthétiques.
Le résultat esthétique était évalué par plus de deux chirurgiens de manière
indépendante, sans toute fois oublier l’avis de la patiente.
Les critères d’évaluation étaient au nombre de 5.
1.
2.
3.
4.
5.
Forme des seins et symétrie.
Volume des seins et symétrie.
Direction des 2 plaques aréolo-mamelonnaires.
Sensibilité.
séquelles cicatricielles (fines, épaisses, chéloïdiennes).
Il s’agissait alors d’une appréciation objective.
L’évaluation des résultats esthétiques à distance de la chirurgie et de la
radiothérapie étaient :
6.1 groupe mastectomie partielle.
53 patientes avaient été revues en consultation. Le résultat était jugé :
- Très satisfaisant chez 12(21%) patientes.
- Relativement satisfaisant chez 25(45%) patientes.
- Relativement peu satisfaisant chez 16(28%) patientes.
Les mauvais résultats esthétiques dépendaient :
-
Du volume mammaire (gros sein)
Du rapport volume tumoral sur volume mammaire (exérèse glandulaire
dépassant le quart du sein).
Absence de comblement de la perte glandulaire.
Localisation notamment inférieure de la tumeur.
87
6.2 groupe oncoplastique
56 patientes avaient été revues en consultation. Le résultat a été jugé :
- Très satisfaisant chez 33(59%) patientes. (les 5 critères réunis).
- Relativement satisfaisant chez 19(34%) patientes. (3à 4 critères réunis).
Pour des raisons associant parfois (asymétrie entre le sein irradié réduit
par rapport au sein non irradié, cicatrices de mauvaises qualité et seins
figés, durs avec télangiectasies).
- Relativement peu satisfaisant chez 4(7%) patientes.
(moins de 3 critères réunis).
Très
satisfaisant
Relativement
satisfaisant
Relativement peu
satisfaisant
Gpe mastectomie
partielle
12(21%)
25(45%).
16(28%)
Gpe
oncoplastique
33 (59%)
19 (34%)
4 (7%)
7. Suivi carcinologique et échecs.
Le suivi moyen était de 27 mois (4-50 mois).
7.1 groupe oncoplastie.
- 2 patientes avaient présenté une récidive locale à 10 et 18 mois, sous forme
de masse indurée très suspecte. Une simple biopsie chirurgicale avait
confirmé le diagnostic .
Les malades ont été réopérées, et ont bénéficié d’une mastectomie
secondaire.
88
- 1 patiente avait présenté une récidive métastatique cérébrale à 21 mois
d’évolution, pour laquelle une chirurgie d’exérèse a été pratiquée suivie de
radiothérapie cérébrale et de chimiothérapie de 2 ème ligne.La patiente est
toujours vivante actuellement.
- Aucun décès de cause carcinologique n’a été observé dans cette série avec
un suivi moyen de 27 mois.
7.2 groupe mastectomie partielle.
-
Une patiente avait présenté une récidive tumorale sous forme d’une
induration sous cicatricielle à 24 mois d’évolution.
- Une autre patiente avait présenté des métastases hépatiques à 40
mois. La patiente est toujours vivante.
Echecs. Sont représentés dans
le tableau 7
89
Echecs
Carcinologiques
Recidive locale
Cosmétiques
Mme SA ,47 ans, tumeur 2.5cm QME
gauche.
TC
par
oblique
externe+symetrisation.
CLI grade 2 ,6NR+ /15N, TPN, absence CIS
associe.
RL à 18 mois d’évolution.IRM masse ACR5.
Mastectomie secondaire.
Masse 5.5 cm,CLI grade 3,TPN.
Groupe
oncoplastique
4(7%) patientes
Mme HB, 39ans, tumeur 5cm centrale
gauche. Tumorectomie
centrale +CA
emportant la PAM.
CCI grade 3, EV+++, RH+, Her2 score 1.
RL à 10 mois d’évolution.
Mastectomie secondaire.
2 foyers tumoraux de 12 et18 mm.
Metastases
Melle AO ,38ans, tumeur 2.5cm QMI
gauche.
TC par PS + symétrisation.
CCI grade ,1N+/15N, TPN.
Métastases cérébrales à 21 mois
d’évolution.
Recidive locale
Groupe
mastectomie
partielle
Mme BC ,83ans, tumeur 2.3cm QSE droit.
CLI grade 2, 6N-, limites saines, TPN.
RL à 24mois d’évolution.
malade refusant la reeintervention.
16(28%) patientes
Métastases
Mme BF ,46ans, tumeur 2cm QME droit.
CCI
grade2
,5N+R+/6N.
Limites
saines,RH+ Her2 score2.
TDM : multiples localisations hépatiques à
40 mois d’évolution.
Tableau 7
90
Mme B.L, 47ans, tumeur 3.7cm QMS droit, VM 630 cc.Oncoplastie
par pédicule inferieur + sym.VPO 270 cc, Vol résiduel 360 cc.
Mme S.R, 48ans, tumeur 4.5 cm QMS gauche, VM 1600cc.
Oncoplastie par pédicule inferieur + sym. VPO 1090 cc, Vol résiduel
450 cc
91
Mme B.H, 41 ans, tumeur 3.5 cm à l’union des QSE et QMS droit.
VM 980cc.Oncoplastie par PI+sym.VPO 500cc et V résiduel 500 cc.
Mme Z.N, 53 ans.tumeur 3cm QME gauche.VM initial 880 cc.
Oncoplastie par oblique externe gauche +sym. VPO 410 cc et vol
résiduel 480 cc.
92
Melle B.43ans, tumeur 3 cm QME gauche.VM 1510cc.Oncoplastie par
oblique externe gauche+sym.VPO 585cc (1 /3 vol initial).
Mme A.46 ans,tumeur 3.5 QSI droit.VM 1410 cc.Oncoplastie par PI +
sym. V résiduel 420 cc. Inégalité des 2 verticales.
93
Melle R.44 ans, tumeur 5 cm QMS gauche.VM 1810cc.Oncoplastie
par PI unilatérale. VPO 745cc, Volume résiduel 1050cc.
(Harmonisation sera envisagée dans un 2ème temps).
Mme B. 47 ans, tumeur 3.5 cm QME gauche.VM 850 cc. Oncoplastie
par oblique externe gche.VPO 340 cc et vol résiduel 470cc.
94
Mme K.35 ans, tumeur 3.2 cm supra mamelonnaire gauche.VM 1250
cc. Tumoréctomie centrale gauche emportant la PAM selon la
technique de round block (incision péri-aréolaire).VPO 360 cc.
Mme L.52 ans, tumeur 2.5 cm rétro-aréolaire droite.VM 610 cc.
Tumoréctomie centrale droite avec une incision horizontale.
95
Mme Z .49 ans, tumeur 2.8 cm QMI sein droit.VM 630 cc.Oncoplastie
par pédicule supérieur sein droit + radiothérapie dans un 1iertemps.
Symétrisation par la même technique dans un 2ème temps
Mme L.47 ans, tumeur 2.8 cm QSE gauche. VM 1600 cc.Oncoplastie
par PI + sym. VPO 980 cc et vol résiduel 580 cc.
96
Troisième partie
Synthèse
97
Le but de cette étude était de comparer dans le traitement
conservateur, les techniques d’oncoplastie à la mastectomie partielle non pas
tant sur le plan carcinologique que sur le plan cosmétique.
Patientes et méthodes. 56 patientes avaient bénéficié d’une chirurgie
oncoplastique (groupe oncoplastie) et 56 patientes d’une mastectomie
partielle entre janvier 2008 et novembre 2011.Etaient éligibles pour cette
étude, toutes les patientes atteintes de cancer mammaire unifocal classé
T1-2, N0-1, M0.
Les critères de non inclusion étaient les tumeurs inflammatoires,
tumeurs localement avancées, récidives locales après 1ier traitement
conservateur et les tumeurs nécessitant une mastectomie d’emblée (taille
tumorale supérieure à 5cm).En fonction des critères d’inclusion et d’exclusion,
nous avons retenu dans chaque groupe, 3 sous groupes :
Un 1ier sous groupe de 7 patientes qui présentaient un VM inferieur à 600cc.
Un 2ème sous groupe de 16 patientes qui présentaient un VM compris entre
600 et 1000 cc.
Un 3ème sous groupe de 33 patientes qui présentaient un VM supérieur à
1000cc.
La tumoréètomie respectait les règles de la chirurgie carcinologique sans tenir
compte des impératifs de la plastie ultérieure.
La pièce opératoire était orientée et encrée selon les référentiels en vigueur.
Le lit de la tumorectomie était repéré par des clips appliqués sur le fascia du
grand pectoral en regard de la tumeur.
98
Résultats.
1. Pour le groupe oncoplastie.
L’âge moyen était de 48 ans avec des extrêmes entre 34 et 70 ans. La taille
tumorale radiologique moyenne était de 30.1 mm, et le volume mammaire
moyen était de 980 cc avec des extrêmes entre 400 et 2600 cc.
30(53.3%) patientes avaient bénéficié d’une réduction par pédicule inférieur,
4(7%) patientes par pédicule supérieur, 17(30.3%) patientes par oblique
externe et 5(9%) patientes par tumorectomie centrale sans conservation de la
plaque aréolo-mamelonnaire.
33 patientes avaient eu une symétrisation
immédiate du sein controlatéral. 9(16%) patientes avaient un abord axillaire
séparé de l’incision de la plastie. Ont été pratiqués 3 procédures
d’identification du GS, et 53 curages axillaires classiques.
La taille tumorale histologique moyenne était de 30 mm, sachant qu’elle variait
de 10 à 50 mm. 40% des patientes avaient un diamètre tumoral supérieur à 3
cm. Le volume de la pièce opératoire était de 750 cc, avec des extrêmes (1502260cc). Toutes les marges d’exérèse étaient en territoire sain, avec une
distance supérieure à 5 mm entre la tumeur et les berges encrées par le
pathologiste.
Aucune localisation tumorale n’a été mise en évidence histologiquement sur la
pièce d’exérèse controlatérale. Il s’agissait le plus souvent d’un carcinome
canalaire infiltrant, retrouvé dans 89% des cas avec un grade 2 de SBR dans
plus de la moitié des cas. Dans 75% des cas, l’atteinte ganglionnaire
était inférieure ou égale à 3 ganglions positifs, et supérieure à 3 ganglions dans
20% des cas. Les patientes N+ ont reçu une chimiothérapie et une
hormonothérapie en fonction des protocoles et des données biologiques de la
tumeur. Une mastectomie complémentaire a été réalisée chez trois patientes
parce qu’ ‘il existait une composante intra canalaire extensive associée chez
une patiente, et des microfoyers invasifs associés chez les deux autres
patientes.
99
Deux patientes ont développé une récidive locale à 10 et 18 mois et une
métastase cérébrale chez une 3ème patiente à 21 mois d’évolution, avec un
suivi moyen de 27 (4-50) mois. Il s’agissait de patientes jeunes, dont deux
porteuses d’un gène négatif. Aucun décès secondaire à la maladie, n’a été
observé dans cette série avec un suivi moyen de 27 mois.
Le résultat esthétique évalué par 2 chirurgiens indépendants, a été jugé : très
satisfaisant chez 33(59%) patientes, peu satisfaisant chez 4(7%) patientes, et
relativement satisfaisant dans 19( 34 %) des cas avec :
- Une asymétrie entre le sein irradié, réduit par rapport au sein non irradié.
- Des cicatrices de mauvaise qualité, des chéloïdes…
- Des seins durs, figés, avec télangiectasies.
2 .Pour le groupe mastectomie partielle.
L’âge moyen était de 50 ans, avec des extrêmes de 27 à 83 ans. La taille
tumorale radiologique moyenne était de 19.4 mm, et le volume mammaire
moyen était de 1060 cc avec des extrêmes de 210 à 1950 cc. L’exérèse
tumorale et glandulaire avait été réalisées par une incision directe.
La taille tumorale histologique moyenne était de 19.2 mm, variant de 6 à 32
mm. Le volume de la pièce opératoire moyen était de 150 cc avec des extrêmes
de 10 à 935 cc. Les marges d’exérèse étaient infiltrées et/ou insuffisantes chez
7 patientes. Un carcinome canalaire infiltrant était retrouvé dans 71% des cas,
suivi du carcinome lobulaire infiltrant dans 11% des cas. Le grade 2 de SBR était
retrouvé dans 73.5% des cas. 4 procédures d’identification du GS efféctuées,
étaient négatives. 49 (94%) patientes avaient une atteinte ganglionnaire
inférieure ou égale à 3 N+ et supérieure à 3 N+ chez 3(5.7%) patientes. Une
chirurgie de rattrapage avait été réalisée chez 13 patientes. Il s’agissait d’une
reprise du lit tumoral chez 6 patientes et d’une mastectomie secondaire chez 7
patientes, pour des berges envahies chez 7 patientes, des micro infiltrations
associées chez 4 patientes et une composante intra canalaire extensive chez 2
patientes. Une patiente avait présenté une récidive locale à 24 mois
d’évolution, il s’agissait d’une patiente âgée porteuse d’un cancer infiltrant
100
triple négatif. Une autre patiente a développé des métastases hépatiques à 40
mois d’évolution. Elle avait bénéficié d’une chimiothérapie de 2ème ligne et
d’une hormonothérapie. Aucun décès secondaire à la maladie n’a été
enregistré dans cette série sur un suivi moyen de 27 mois.
Les résultats esthétiques étaient considérés comme ;
très satisfaisants chez
12(21%) patientes, et relativement satisfaisants chez 25(45%) patientes. Dans
les 28 % des cas restants, le résultat était considéré peu satisfaisant, en
rapport avec :
- L’importance de l’exérèse glandulaire supérieure à 25% du volume
mammaire.
- L’absence de comblement de la perte glandulaire.
- Les localisations tumorales inferieures et supéro-externes tributaires de
mauvais résultats cosmétiques.
101
Quatrième partie
Discussion
102
Le traitement conservateur classique a montré son efficacité carcinologique par
rapport au traitement radical dans certaines indications. L’appréciation du
résultat cosmétique de ce traitement conservateur n’était pas toujours
satisfaisante. Au delà d’un diamètre de 3 cm, il était difficile d’obtenir des
marges saines et un résultat cosmétique acceptable.
La chirurgie oncoplastique est une chirurgie relativement nouvelle. Elle a été
décrite pour les cancers du sein en 1990 par l’équipe de l’institut Curie. Elle
occupe actuellement une place de plus en plus importante dans l’arsenal
thérapeutique chirurgical.
C’est ainsi que dans le service de sénologie du centre Pierre et Marie Curie, plus
de 900 cancers mammaires sont opérés chaque année. 56 patientes ont pu
bénéficier d’une chirurgie oncoplastique pendant la période de janvier 2008 à
novembre 2011. Ce qui représente 14% de l’ensemble des indications de la
chirurgie conservatrice pendant la même période. Elle reste donc de
réalisation relativement peu fréquente.
Si nous pouvons comparer nos résultats avec ceux obtenus dans l’étude de
Petit (36) qui compare 2 groupes de patientes : 58 patientes ayant bénéficié
d’une chirurgie oncoplastique et 92 d’une zonèctomie conventionnelle; avec
des critères d’inclusion et d’évaluation similaires. Dans notre série, le volume
d’exérèse moyen était nettement supérieur avec 750cc pour le groupe
oncoplastie et 150cc pour le groupe mastectomie partielle. Dans la série de
Petit, il était respectivement de 195cc et de 94.6cc. La principale différence
entre les résultats obtenus par Petit(36) et les nôtres réside dans la taille des
marges. Dans son étude, Petit retrouve une taille des marges respectives de 8.5
mm et 6.5 mm. Cette différence des marges entre les 2 groupes oncoplastie et
zonectomie n’est pas significative. Dans notre série, la taille des marges est
respectivement de 18.7 mm dans le groupe oncoplastie et de 11.8 pour le
groupe zonectomie. Cette différence est significative. Le taux de marges
103
supérieures ou égales à 10 mm est plus important dans le groupe oncoplastie
(82 %) que dans le groupe zonèctomie (71.4 %).
Une autre étude comparative assez similaire réalisée par Gliacalone (38), ou les
critères d’inclusion et d’éxclusion étaient identiques, a permis de noter que
l’âge moyen était de 51ans pour le groupe oncoplastie (42 patientes) et 56 ans
pour le groupe zonectomie (57 patientes) ; alors que dans notre série, il était
respectivement de 48 et 50 ans. Le diamètre tumoral histologique moyen était
moins important dans l’étude de Gialacone par rapport à notre étude, de
l’ordre de 15 versus 30 mm pour le groupe oncoplastie et de 17 versus 19.2
mm pour le groupe zonectomie. Une chirurgie secondaire de rattrapage a été
réalisée plus souvent dans le groupe zonectomie que dans le groupe
oncoplastie.12 patientes du groupe zonectomie versus 2 patientes du groupe
oncoplastie ont bénéficié d’une mastectomie secondaire. 4 patientes du
groupe zonectomie et une du groupe oncoplastie ont bénéficié d’une reprise
du lit tumoral. Ces résultats sont comparables aux nôtres, puisque 7 patientes
du groupe zonectomie versus 3 patientes du groupe oncoplastie ont bénéficie
d’une mastectomie secondaire et 6 patientes du groupe zonectomie ont
bénéficie d’une reprise du lit tumoral.
Etant admis aujourd’hui que le résultat esthétique est un critère important du
traitement conservateur (39), le développement de la chirurgie oncoplastique a
permis d’éviter les déformations mammaires disgracieuses, souvent mal vécues
par les patientes. Nos(34) a rapporté une série de 50 patientes présentant de
grosses tumeurs (32.5mm), ayant bénéficié de cette approche technique. Les
résultats cosmétiques ont été jugés très satisfaisants dans 85% des cas. Ils sont
de 60% des cas dans notre série. Ces résultats, nous paraissent encourageants
compte tenu de notre modeste expérience, sachant que les 2 groupes
présentaient pratiquement le même échantillon ainsi que des critères
préopératoires identiques (taille tumorale, localisation..).
Une récidive locale a été observée dans notre série chez 2 patientes, et une
métastase cérébrale chez une 3ième patiente avec un recul moyen de 27 mois et
une taille tumorale médiane de 30mm. Alors, que dans la série de Fitoussi(26)
numériquement la plus importante, le taux de récidives locales à 5 ans est
évalué à 6.8% sur 540 oncoplasties, avec un recul médian de 49 mois et une
taille tumorale médiane (PT) de 29 mm.
104
La majorité des paramètres qui ont été analysés dans notre série sont
comparables voire identiques aux paramètres d’autres séries étrangères
(échantillon, taille tumorale histologique ainsi que les résultats carcinologiques
et cosmétiques). La particularité de notre étude est que : les patientes sont
jeunes (27% des patientes avaient moins de 40 ans), en surpoids (IMC moyen
est de 28.2), et présentaient des seins denses (42% de type 2 et 20% de type 3)
avec un volume mammaire le plus souvent important (VM moy est de 980cc),
permettant ainsi de réaliser de larges exérèses sans se soucier des défects
glandulaires. Argument supplémentaire en faveur de cette approche
thérapeutique.
Dans notre travail, malgré le recul encore insuffisant, nous avons voulu évaluer
objectivement les performances de l’oncoplastie dans le traitement primaire
des tumeurs mammaires. L’oncoplastie n’est qu’une des techniques
permettant une conservation mammaire. Elle ne semble pas modifier la
sécurité carcinologique que l’on admet actuellement pour la chirurgie
conservatrice comparée à la chirurgie radicale.
Le bénéfice principal a été d’étendre les indications du traitement conservateur
à des lésions jusque là traitées par mastectomie (tumeur de 4 cm voire 5 cm),
dans le strict respect des principes carcinologiques et d’améliorer les résultats
cosmétiques.
105
Patientes
Clough et
al.
Nos et al.
Salmon
al.
Kaur.N
Petit JY
˃
101
3.2
222g
89.1%
50
3.25
270g
90%
1.75
220g
100%
200 cc
117.5cc
83.3%
56.6%
79.5 cm2
32.2 cm2
93%
72%
et 6 606
30
30
Gialacone
et al.
Fitoussi
al.
CPMC
PPO g
Marges
tm hist VPO cc
saines
moy (cm) Surfacecm2
et
42
57
1.5
1.7
540
2.9
56
Mastec
compl
6
1
100%
Résultats
cosmétiques
(%)
recul (mois
88%
44
85%
48
75%
72
2
12
81.1%
3
PT1 1.59 750cc
PT2 3.39 798g
Récidive
Locale
Métast
6.8%
3
3
49
59%
27
Tableau des principales séries et de la notre.
106
Cinquième partie
Conclusions
107
La prise en charge oncoplastique des tumeurs mammaires est une voie d’avenir
pour transformer les indications de mastectomie en chirurgie conservatrice et
améliorer la qualité de résection et le résultat esthétique de certaines
tumorectomies.
Dans notre service, plus de 900 patientes sont opérées chaque année pour
cancer du sein. Il s’agit de patientes jeunes (11% des femmes ont moins de 35
ans), présentant un volume mammaire important et revendicatrices d’une
chirurgie conservatrice.
Il y’a deux moyens de contourner cette question :
- En diminuant la taille de la tumeur primitive par une chimiothérapie
néoadjuvante.
- En augmentant le volume d’exérèse, ce qui ne peut s’envisager que par des
procédés chirurgicaux appropriés telles que les techniques de chirurgie
oncoplastique.
Ce travail qui nous parait encourageant mérite d’être poursuivi ; la faisabilité
opératoire est maintenant acquise, l’étape suivante va permettre de
standardiser ces techniques en fonction des caractéristiques de la patiente et
de la tumeur.
Les échecs signalés dans notre série s’expliquent par l’existence de composante
in situ (CIS) extensive associée, contre indiquant ainsi un traitement
conservateur. Le diagnostic de CIS à la microbiopsie est souvent difficile, d’où
l’intérêt de son interprétation par l’apport d’IRM.
Les récidives locales sont liées à l’évolution générale et imprévisible de la
maladie, et non pas au choix de la technique utilisée.
Les tumeurs triple-négatives sont réputées de mauvais pronostic, donnant
souvent des métastases cérébrales. Dans notre série, on enregistre chez deux
108
malades porteuses de tumeurs triple- négatives une récidive locale et une
métastase cérébrale.
La question reste posée, faut-il exclure ou non les tumeurs triple négatives de
nos indications ?
Les perspectives : la chirurgie oncoplastique doit certainement suivre les
bonnes pratiques de toute chirurgie conservatrice :
- Exérèse en berges saines.
- Orientation des pièces.
- Clipage du lit tumoral.
Actuellement, environ 100 cas de traitement conservateur classique sont
réalisés chaque année dans le service. Ce nombre pourrait être doublé avec
l’introduction de la chirurgie oncoplastique à condition de disposer dans les
délais d’une radiothérapie adjuvante.
Pour la sensibilisation, il faut bien expliquer aux patientes que les techniques
d’oncoplastie respectent scrupuleusement les résultats carcinologiques, et en
plus va leur apporter un meilleur résultat cosmétique.
La chirurgie oncoplastique a été introduite dans notre service pour toutes ces
raisons ; quand elle est bien faite et bien conduite, elle donne dans la majorité
des cas des résultats intéressants.
Comme pour toute nouveauté, elle nécessite un apprentissage des chirurgiens,
mais également une familiarisation vis-à-vis de ces techniques, des
pathologistes, des radiothérapeutes et des radiologues qui seront amenés à les
suivre.
Cette étude mérite d’être poursuivie à chaque fois que la radiothérapie est
possible, et réévaluée avec la restriction suivante ; attendre un recul
satisfaisant pour constater la dégradation ou non des résultats.
L’oncoplastie mérite une place dans l’arsenal technique de la chirurgie du sein.
109
Bibliographie
110
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
Fitoussi A,Couturaud B,Delay E,Lanteri L.Chirurgie du cancer du
sein.Traitement conservateur ,oncoplastie et reconstruction.Experience de
l’institut Curie 2010.Elseivier Masson.
Halsted WS.The result of radical operations for the cure of carcinoma of the
breast .Ann Surg, 1907; 146:1-19.
Patey DH,Dyson WH.Prognosis of carcinoma of breast in relation to type of
operation performed.Br J Cancer,1948;2 : 7-13.
Calitchi E,Otmzaguine Y,Baruch J,Pierquin B.Peut-on etre conservateur pour
des tumeurs superieures à 3 cm? Rev Prat 1990 ; 40 : 895-9.
Clough KH,Baruch J .La chirurgie plastique et le traitement conservateur du
sein.Indications et résultats. Ann chirurg Plas Esthet 1998 ; 96 :363-70.
Sappey
C.Anatomie,physiologie,pathologie
des
vaisseaux
lymphatiques.Adrien Delahaye Librairie. Editeur,Paris 1874.
Berg JW.The significance of axillary node levels in the study of breast
carcinoma.Cancer, 1955; 8: 776-8.
Baclesse F.Radiotherapie des cancers du sein.Radio clin 1950 ; 19 :284-93.
Veronesi U, Salvadori B.Conservative treatement of early breast
cancer.Long
term
results
of
1232
cases
treated
with
quadreantectomy,axillary
dissection
and
radiotherapy.Ann
Surg
1990,211(3).
Fisher B, Redmon C,et coll.Lympectomy for breast cancer:an update of the
NSABP experience Nat-Cancer inst Monogr.1992,11:7-13.
Veronesi U, Cescineli N, Mariani et al.Twenty-year follow-up of a
randomized study.Comparing breast conserving surgery with radical
mastectomy for early breast cancer.N England J Med 2002;347:1227-32.
Ficher B, Anderson S, Bryant et al. Twenty –years follow-up of a randomized
trial comparing total mastectomy,lumpectomy and lumpectomy –irradiation
for the treatement of invasive breast cancer. N England J Med 2002;
347:1233-41.
EORTC. Vandougen JA, Voogd AC,Fentiman IS, Legrand C,Sylvester RJ, Tong
D et al.Long term results of a randomized trial comparing breast conserving
therapy with mastectomy .European organization for research and
treatement of cancer 10801 trial.J Natl cancer Inst 2000;92:1143-50.
Al Ghazal SK, Blamey RW,Stewart J, Morgan DAL. The cosmetic outcome in
early breast cancer treated with breast conservation.Eur J Surg Oncol 1999;
25:566-70.
Tardivon A,Dromain C. IRM du sein, techniques, sémiologie et indications.
Feuillets de radiologie 2000 ; 3 :186-93.
Liberman, Morris EA, Dershawd.D.Ductal enhancement on MRI of the
breast.AMJ Roentgen 2003; 181:519-25.
Clough KH, Soussaline M, Campana F, Salmon RJ. Mammoplastie associée à
une irradiation. Traitement conservateur des cancers du sein localisés dans
les quadrants inferieurs .Ann chir Plast Esth 1990 ; 35 :117-22.
111
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
Clough KB ,Nos C , Salmon RJ, Soussaline M,Durand JC.Conservative
treatment of breast cancers by mammoplasty and irradiation; a new
approach to lower quadrant tumors.Plast Reconstr Surg 1995; 96:363-70.
Anderson BO,Masetti R,Silverstein MJ.Oncoplastic approaches to partial
mastectomy :an overview of volume-displacement techniques.Lancet Oncol
2005;6:145-57.
Iwuchukwu OC,Harvey JR, Dordea M.The role of oncoplastic therapeutic
mammoplasty in breast cancer surgery .A review.Surg Oncol 2011 Mar
14(Epub ahead of print).
Dufourmentel C, Mouly R.Plastie mammaire oblique. Ann chirurg Plast
1961 ; 3 :177-92.
Pitanguy.Reduction mammoplasty .In.Aesthetic plastic surgery of head and
body .Vol 1 Berlin.Heidelberg. Springer.1981.
Multomo,Bourgeois D,Validire P et call.Cancers du sein à localisation
centrale.Traitement conservateur par tumorectomie avec ablation de la
plaque aréolo- mamelonnaire.Presse Med.1997 ;26 :988-94.
Rouanet P, Château MC .La prise en charge oncoplastique des cancers du
sein .Laboratoire d’anatomo-pathologie.CRLC Val d’Aurelle Montpellier
lettre du sénologue n 54.oct,nov ;dec 2011.
Chan SW,Cheung PS ,Lam SH .Cosmetic out come and pourcentage of breast
volume excision in oncoplastic breast conserving surgery .World J Surg
2010;34: 1447-52 .
Fitoussi AD, Berry MG,Fama F et al.Oncoplastic breast surgery for cancer
.Analysis of 540 consecutive cases. Plast Reconst Surg 2010; 125: 454-62.
Yang SH, Yang KH, Li YP et al. Breast conservation therapy for stage 1 or
stage 2 breast cancer; a meta-analysis of randomized controlled trials.Ann
Oncol 2008; 19:1039-44.
Hernanz F,Regano S,Vega A,Gomez M.Reduction mammoplasty :an
advantageous option for breast conserving surgery in large –breasted
patients .Surg Oncol 2010;19:e95-102.
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG).Correa c,McGale
P,Taylor C et al.Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal
carcinoma I situ of the breast .J Natl Cancer Inst Monogr 2010;2010:162-77.
Adkins FC, Gonzales-AnguloAM, Lei X et al.Triple negative breast cancer is
not a contraindication for breast preservation.Ann Surg Oncol 2011;
18:3164-73.
Kirova YM ;ServoisV.Reyel F et al
.Use of deformable image fusion to
allow better definition of tumor bed boost volume after oncoplastic breast
surgery.Surg Oncol 2011;20:e-123-5.
Clough KH,Baruch J.La chirurgie plastique et le traitement conservateur du
cancer du sein Ann Chir Plast Esthet 1992 ;37 :682-92.
Clough KB,Thomas SS ,Fitoussi AD,Couturaud B, Reyal F,Falcou
MC.Reconstruction after conservative treatement for breast cancer
112
(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
.Cosmetic sequelae
classification revisited .Plast Reconstr Surg
2004;114:1743-53.
Clough KH, Lewis JS,Couturaud B, Fitoussi AD,Nos C. Oncoplastic techniques
allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast
carcinomas.
Ann Surg 2003; 237: 26-34.
Nos C,Fitoussi AD, Bourgeois D,Fourquet A,Salmon RJ,Clough
KH.Conservative treatment of lower pole breast cancers by bilateral
mammoplasty and radiotherapy.Eur J Surg Oncol 1998; 24:508-14.
Kaur N,Petit JY, Rietjens M et al.Comparative study of surgical margins in
oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer.Ann Surg Oncol
2005 ;12 :539-45.
Achard E, Salmon RJ.Traitement des cancers des quadrants inferieurs du
sein par plastie mammaire bilateral de reduction.Bull cancer
2007 ; 94((2) :225-8.
Giacalone PL, Roger P, Dubon O. Tumorectomie vs chirurgie oncoplastique
pour traitement conservateur de cancer du sein.
Ann chirurg
2006 ; 131 :256-61.
Garusi C,Petit JY,Rietjens M,Lanfrey. La place de la chirugie plasique dans le
traitement conservateur du cancer du sein.Ann chir Plast Esthet 1997 ;
42 :168-76.
Benachenhou N. Communication orale .Elargissement du tritement
conservateur par oncoplastie.5ème édition du Cours Supérieur de
Sénologie.14, 15 mai 2009 Tanger.
Benachenhou N. Communication affichée. La chirurgie oncoplastique à
propos de 42 patientes. 32 èmes journées du 3 au 5 novembre 2010.
Strasbourg.
Benachenhou N.
Communication orale. La place de l’oncoplastie dans
l’élargissement du traitement conservateur du cancer du sein. Le 3 ème
Congrès Magrébo-Français de Chirurgie les 6 et 7 juin 2009 Alger.
C.Perou,T.sorlie.Nature /vol406/17 august 2000.
Departement of genetics,Stanford University school of medicine.California.
113
‫‪La chirurgie oncoplastique‬‬
‫العنوان‪ :‬رٕس‪ٛ‬ع ٔ رطٕ‪ٚ‬ر َزبئح ااـعالج انًحبفظ ف‪ ٙ‬سرطبٌ انثذ٘" ثزمُ‪ٛ‬بد اَكٕثالسز‪"ٙ‬‬
‫تلخيص‪:‬‬
‫نٓذِ انذراسخ ْذف‪:ٍٛ‬‬
‫‪-1‬رٕس‪ٛ‬ع انعالج انًحبفظ انكالس‪ٛ‬ك‪ "ٙ‬ثزمُ‪ٛ‬بد اَكٕثالسز‪."ٙ‬‬
‫‪-2‬رطٕ‪ٚ‬ر انعالج انًحبفظ ف‪ ٙ‬يدبل انزدً‪ٛ‬م" ثزمُ‪ٛ‬بد اَكٕثالسز‪."ٙ‬‬
‫المريضات و التقنيات‪ :‬يدًٕعخ يٍ ‪56‬ير‪ٚ‬ضخ اسزفذٌ يٍ انعالج انًحبفظ انكالس‪ٛ‬ك‪" ٙ‬يدًٕعخ‬
‫االسزئصبل اندزئ‪ "ٙ‬ف‪ ٙ‬فزرح خبَف‪ 2008 ٙ‬انٗ َٕفًجر ‪, 2011‬انًدًٕعخ انثبَ‪ٛ‬خ يٍ ‪ 56‬ير‪ٚ‬ضخ‬
‫اسزفذٌ يٍ انعالج انًحبفظ ثزمُ‪ٛ‬خ اَكٕثالسز‪" ٙ‬يدًٕعخ اَكٕثالسز‪ "ٙ‬ف‪َ ٙ‬فس انفزرح‪.‬انًدًٕعخ انثبَ‪ٛ‬خ رى‬
‫يمبرَزٓب‪,‬ثبَسجخ نم‪ًٛ‬خ انٕرو انًأخٕد يٍ انثذ٘ ‪,‬سًك انٕٓايش انصغ‪ٛ‬رح‪,‬حدى خز‪ٚ‬بد انثذ٘‬
‫انًُزٔعخ‪,‬يذٖ اعبدح اندراحخ ٔ اخ‪ٛ‬را ك‪ٛ‬ف‪ٛ‬خ انُز‪ٛ‬دخ انزدً‪ٛ‬ه‪ٛ‬خ‪.‬‬
‫النتيجة ‪ :‬ثبنًمبرَخ ث‪ ٍٛ‬انًدًٕعز‪ ٍٛ‬رج‪ ٍٛ‬اٌ نٓى َفس انزشخصبد‪.‬‬
‫يزٕسط انعًرْٕ ‪ 48‬سُخ نًدًٕعخ اَكٕثالسز‪50ٔ,ٙ‬سُخ نًدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪.ٙ‬‬
‫انم‪ًٛ‬خ انًزٕسطخ نهٕرو انًبخٕد يٍ انثذ٘ الم اًْ‪ٛ‬خ ف‪ ٙ‬يدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪ ٙ‬ثبنُسجخ نًدًٕعخ‬
‫اَكٕثالسز‪)3.2-0.8(19.20, ٙ‬و و عكس ‪)50-10(30‬و و‪.‬‬
‫انحدى انًزٕسط انًبحٕد اعهٗ ة ‪ 750‬نًدًٕعخ اَكٕثالسز‪ 150ٔ ٙ‬نًدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪.ٙ‬‬
‫ل‪ًٛ‬خ انٕٓايش ‪18.7‬و و نًدًٕعخ اَكٕثالسز‪11.8 ٔ ٙ‬و و نًدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪ْ,ٙ‬ذا انفرق نّ‬
‫يعُٗ‪.‬‬
‫َسجخ انٕٓايش اعهٗ يٍ أ ‪ٚ‬سبٔ٘ ‪ 10‬و و خذ يًٓخ نًدًٕعخ اَكٕثالسز‪ )℅82( ٙ‬ثبنُسجخ نًدًٕعخ‬
‫االسزئصبل اندزئ‪.)℅71.4( ٙ‬‬
‫اع‪ٛ‬ذد اندراحخ ف‪ ٙ‬اغهت االح‪ٛ‬بٌ عُذ يدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪ ٙ‬ثبنُسجخ انٗ يدًٕعخ اَكٕثالسز‪.ٙ‬‬
‫‪7‬ير‪ٚ‬ضبد يٍ يدًٕعخ االسزئصبل اندزئ‪ ٙ‬عكس ‪ 3‬ير‪ٚ‬ضبد يٍ يدًٕعخ اَكٕثالسز‪ ٙ‬رًثم ْٕايش‬
‫يُزشرح ثبكثر يٍ‪ 3‬و و ف‪ ٙ‬انًسبحخ ٔ اسزفذٌ يٍ اسزئصبل خزئ‪ ٙ‬ثُبئ‪.ٙ‬‬
‫‪ 6‬ير‪ٚ‬ضبد يٍ يدًٕعخ اسزئصبل خزئ‪ ٙ‬رًثم اَزشبر ف‪ ٙ‬انٕٓايش ٔ اسزفبدد يٍ خراحخ ركً‪ٛ‬ه‪ٛ‬خ ف‪ٙ‬‬
‫انًُطمخ َفسٓب‪.‬‬
‫انُز‪ٛ‬دخ انزدً‪ٛ‬ه‪ٛ‬خ كبَذ خذ يمُعخ عُذ ‪ )℅92(52‬ير‪ٚ‬ضبد يٍ يدًٕعخ اَكٕثالسز‪ ٔ,ٙ‬نكٍ عُذ‬
‫‪ )℅66(37‬ير‪ٚ‬ضبد فمط ثبنُسجخ نًدًٕعخ اسزئصبل خزئ‪.ٙ‬‬
‫ف‪ ٙ‬يذح ‪)50-4(27‬شٓر ظٓرنهًرح انثبَ‪ٛ‬خ انًرض ٔ ف‪َ ٙ‬فس انًُطمخ انثذ٘‪ٔ ,‬عُذانًر‪ٚ‬ضخ انثبنثخ ظٓر‬
‫ف‪ ٙ‬انًخ يٍ يدًٕ عخ اَكٕثالسز‪.ٙ‬‬
‫عُذ ير‪ٚ‬ضخ ظٓر انًرض ثبَ‪ٛ‬خ ف‪َ ٙ‬فس يُطمخ انثذ٘‪ٔ ,‬اَزشر انٕرو ف‪ ٙ‬خً‪ٛ‬ع االعضبء عُذانًر‪ٚ‬ضخ‬
‫انثبَ‪ٛ‬خ ثعذ ‪ 40‬شٓر‪.‬‬
‫استنتاج‪:‬‬
‫اَكٕثالسز‪ ٙ‬حممذ رطٕر نًؤشراد انعالج انًحبفظ‪,‬ثزراخع غ‪ٛ‬ر كبف‪ٔ,ٙ‬رؤيٍ يٍ ظٕٓر انًرض‬
‫يدذدا‪,‬كًب حمك َز‪ٛ‬دخ ردً‪ٛ‬ه‪ٛ‬خ حسُخ‪ ْٙٔ ,‬رمُ‪ٛ‬خ رسزحك اٌ ركٌٕ يزطٕرح‪.‬‬
‫‪114‬‬
Extending and improving breast conserving therapy by oncoplastic surgery.
OBJECTIVE:
The aim of our study was to assess the breast conserving therapy and the
cosmetic outcome in women with breast cancer, and extending the indications
of the classical breast conserving technique by using oncoplastic surgery.
PATIENTS AND METHODS
56 women were treated with a classical breast conserving technique
(Lumpectomy) from January 2008 until November 2011, where as 56 others
patients also underwent a conserving technique by oncoplastic surgery during
the same period.
RESULTS: the criteria of inclusion and evaluations for the sub-groups studies
were the same. The mean age of our patients was 48 years for the oncoplastic
group and 50 years for the lumpectomy group. The mean of the histological
tumor size in was smaller in the Lumpectomy group than in the other one,
19.2(0.8-3.2) mm versus 30 (10-50) mm. The mean of the mammary volume
was more important with 750 cc in the oncoplastic group and 150 cc in the
lumpectomy group. The margins were for the oncoplastic group of 18.7 mm
and 11.8 mm in the other one, with a significant difference. We had much
more cases with margins greater then 10mm in the oncoplastic group (82%)
then in the lumpectomy group (71.4%). In that group we performed much
more reexicision procedure.
Seven patients in the lumpectomy group versus 3 in the oncoplastic group had
infiltrating margins on more than 3 mm, and then undergo a secondary
mastectomy. In the lumpectomy group 6 patients had infiltrating margins and
had reexcision procedure. We considered the cosmetic result as good and very
good in 52 (92%) patients in the oncoplastic group, and only 37(66%) patients
in the other group .With a medium follow up of 27(4-50) months, two patients
had a local recidive and one patient a cerebral metastatisis for the oncoplastic
group. A patient had a local recidive and another one had a multiple
localization of metastasis after 40 months of follow up.
Conclusion: the surgical oncoplastic technique as a new tool for the treatment
of breast cancer allowed us to obtain a favorable cosmesis. Even if our study
hasn’t got a long time follow up, we obtained a good oncologic control. This
technique deserves to be developed.
Keys words: breast cancer, lumpectomy, oncoplasty
115
Sommaire
Introduction
PREMIERE PARTIE
Le point sur la chirurgie oncoplastique et cancer du sein dans la
revue de la littérature.
1. Historique……………………………………………………………...Pages 3.4
2. Anatomie du sein
2.1 La glande mammaire………………………………………Pages 5.6
2.2 Vascularisation……………………………………………….Pages 7.8
2.3 Drainage lymphatique…………………………………….Pages
9
2.4 Innervation……………………………………………………. Pages 12
2.5 Nomenclature des quadrants et segments……..Pages 12,13
3. Traitement conservateur du cancer du sein.
3.1 Traitement conservateur classique.
3.1.1 Principales séries et collecte des preuves……Pages 14,15,16
3.1.2 Les contre-indications présentes et à venir
- La taille des lésions. ………………………………………………………Pages 17
- Plurifocalité et pluricentricité et tendance à les augmenter
17
- Les récidives, leurs causes et ce que peut en advenir…….Pages 18
3.2 Place de la chirurgie oncoplastique dans le traitement
conservateur du cancer du sein.
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
Techniques chirurgicales………………………………………...Pages 19
Prise en charge anatomopathologique…………………...Pages 20
Indications des oncoplasties…………………………………...Pages 21
Sécurité carcinologique des techniques oncoplastiques
22
Séquelles esthétiques du traitement conservateur.
23
Principales séries et études………………………………….…Pages 24
4. Techniques chirurgicales.
4.1 Chirurgie d’exérèse simple des tumeurs du sein :
- Les tumorèctomies………………………………………………Pages.
27
- Incisions……………………………………………………………….Pages 28, 29
- Abord du massif glandulaire………………………………..Pages
30,31
- Résultats esthétiques…………………………………………..Pages
31
4.2 Chirurgie oncoplastique.
4.2.1 Prise en charge des tumeurs des quadrants inférieurs.
32,35
4.2.2 Technique oblique externe……………………………..…Pages
38,40
4.2.3 Prise en charge des tumeurs des quadrants supérieurs
41,43
4.2.4 Prise en charge des tumeurs centrales……………….Pages
44,49
DEUXIEME PARTIE. Notre étude
1. Méthodologie
Méthodes de diagnostic et de traitement du cancer du sein non
metastatique…………………………………………………………... ….Pages
50
Particularités du cancer du sein de la femme algérienne ……………..58
2. Notre étude
- Population d’étude …………………………………………….Pages
60
- Résultats carcinologiques et esthétiques…………………. 61, 84,88
- Chirurgie de rattrapage……………………………………….Pages 85,86
- Suivie carcinologique et échecs…………………………..Pages 90,92
TROISIEME PARTIE
Synthèse ………………………………………Pages 100, 105
QUATRIEME PARTIE
Discussion………………………………………….…...Pages 106,113
CINQUIEME PARTIE
Conclusions………………………………….………....Pages 115,117
Bibliographie

Thèse

Transcription

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