BULLETIN D`INSCRIPTION POUR PELERINAGE ROME 2016

BULLETIN D'INSCRIPTION POUR PELERINAGE ROME 2016
Dernier délai des inscriptions
15 août 2016 par papier
31 août 2016 sur le site internet www.rome2016.ch
Veuillez remplir impérativement et lisiblement toutes les rubriques
Merci de noter votre adresse E-mail avec exactitude.
r Madame
r Sœur
r Monsieur
Nom
r Abbé
Prénom
Rue et No
No Postal
Domicile
Téléphone
Natel
E-mail
Né(e) le
/
/
Origine
Nationalité
Pièce d'identité
No
Lieu d'émission
Expire le
Unité Pastorale
Groupe
Voyage et logement
Par avion - Départ de Genève
r Adulte en chambre double ou triple
1'000.00 fr.
Fr.
r supplément chambre individuelle
200.00 fr.
Fr.
r Adulte en chambre famille jusqu'à 4 pers
900.00 fr.
Fr.
r Enfant (12-18) en chambre famille
700.00 fr.
Fr.
r Enfant (7-11) en chambre famille
300.00 fr.
Fr.
r Enfant (- de 7 ans) en chambre famille
150.00 fr.
Fr.
Par autocar - Départ de Fribourg, Genève, Lausanne et Neuchâtel
r Adulte en chambre double ou triple
900.00 fr.
Fr.
r supplément chambre individuelle
170.00 fr.
Fr.
r Jeune (11-18 ans) en groupe
700.00 fr.
Fr.
r Chambre double COEPS
900.00 fr.
Fr.
r Adulte en chambre famille jusqu'à 4 pers
900.00 fr.
Fr.
r Enfant (7-11) en chambre famille
300.00 fr.
Fr.
Gratuit
Fr.
30.00 fr.
Fr.
r Enfant (- de 7 ans) en chambre famille
Assurance annulation
r Je désire l'assurance annulation
r J'ai une assurance annulation personnelle
Assurance
---
---
No de Police
TOTAL
Fr.
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom et Prénom
Lien à la personne
Téléphone
Natel
Santé
Indication
Lamal No
Assurance
Je désire voyage avec
Je désire partager ma chambre avec
Droit à l'image
r J'autorise
r Je n'autorise pas
la diffusion (TV, internet, journaux ou autres) de photos, vidéos ou tout
support sur lequel je figure
Votre inscription sera définitive après le règlement de l’intégralité du montant.
La facture vous parviendra à l'adresse mail que vous avez indiquée sur le formulaire.
En cas de non-paiement dans les délais, votre inscription ne sera pas prise en compte.
Le paiement intégral doit nous parvenir dans les 30 jours à compter de la date d'inscription.
Banque Cantonale de Fribourg - Case postale - 1701 Fribourg
Clearing : 768
Swift / BIC : BEFRCH22
IBAN : CH75 0076 8300 1396 4650 9
Evêché de Lausanne, Genève et Fribourg, Rue de Lausanne 86, 1701 Fribourg
J'accepte vos conditions générales dont j'ai pris connaissance.
Lieu et date
Signature
Inscriptions
Pèlerinage Rome 2016, c/o Isabelle Reuse, Rue du Marché 2, 1630 Bulle
[email protected] – www.rome2016.ch - 079 122 88 24