MS Chantenay Nantes - Bulletin d`inscription Saison 2006
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MS Chantenay Athlétisme - Bulletin d'inscription Saison 2015- 2016 Bulletin à imprimer et à envoyer accompagné d'un certificat médical datant de moins de 3 mois au moment de la prise de licence (*) et du règlement de la cotisation (chèque à l'ordre de MS Chantenay) à : Patrick ROUXEL 7 rue Olivier Evans 44300 Nantes Renseignements : Patrick Rouxel 02 40 49 51 22 Nom : ....................................................... Renouvellement EN LETTRES CAPITALES Prénoms (1) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..……… N°licence : Prénoms (2) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..……… N°licence : Prénoms (3) : ……………………………………………… sexe F - M né(e) le …………..……… N°licence : Adresse : ………………………………………………………………….………………………………………………. EN LETTRES CAPITALES Code postal : ……………………………… Ville : ……………………………………………… Tél : ……………………..……… Mèl : ……………………………………………..… Je demande une attestation Pour remboursement Comité Entreprise Montant des cotisations : Athlète (1) : € athlète (2) : € athlète (3) : Coût global : € remise de 10% si 3 adhérents € Maillot du club : selon modèle athlétisme (23€) ou marche nordique (8€) Athlète (1) : € athlète (2) : € athlète (3) : € Type Licence ATHLE COMPETITION Vétéran Senior Année du licencié 1975 et avant 1976 à 1992 Espoir Junior Cadet 1993 à 1995 1996 à 1997 1998 à 1999 92 79 79 Minime Benjamin 2000 à 2001 2002 à 2003 68 68 2004 à 2005 2006 68 68 1974 et avant 1975 à 1991 1992 à 1994 79 79 79 1995 à 1996 1997 à 1998 79 79 Catégorie (1) (*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition) Licences ATHLE DECOUVERTE Poussin (*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non Eveil Athlétique contre-indication à la pratique de l’athlétisme) Vétéran (2) Licence LOISIR - ATHLE SANTE Option Running Senior Espoir (*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en Junior compétition) Cadet Licence LOISIR - ATHLE SANTE Option Santé -- Marche nordique -(*) (certificat médical portant la mention obligatoire de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme) Licence ENCADREMENT Maillots du club (3) Prix (€) Cocher la case 94 94 Senior et Vétéran 79 Mi à VE 43 Athlétisme Marche nordique 23 8 (1) Donne droit à participer à toutes les compétitions officielles FFA (compétitions donnant lieu à palmarès permettant aux performances d’être homologuées) et aux compétitions autorisées FFA (manifestations diverses de cross country, courses sur route etc…) (2) Donne droit à participer à toutes les compétitions autorisées FFA (manifestations diverses de cross country, courses sur route etc…) (3) Le maillot du club est obligatoire pour participer aux cross et compétitions sur piste. Il est souhaitable pour afficher l’identité du club sur l’ensemble des autres épreuves : courses hors stade, trails… J'autorise la publication de mon image sur le site Internet du club (http://www.mscnantes.org) dans le cadre des manifestations sportives et/ou des évènements de la vie du club. Pour les mineurs : je donne mon autorisation de soin en cas de besoin. Signature du demandeur : Signature du représentant légal (mineurs) :