inscription 2016/1 - Bruz - Athlétisme

E
B
Z
A
T
BRUZ - ATHLETISME
RU
HL
M
É T IS
Siège social : 5 rue de l’Europe 35550 LOHEAC
PRESIDENT : LEON Jean - Claude
Tel : 02 99 05 99 90 ou 07 76 69 25 48
VICE-PRESIDENT: HERVELIN David Tel: 06 63 94 37 87
SECRETAIRE : LEON-HUGUET Sabrina Tel : 06 16 36 60 26
TRESORIER: MAILLARD Gael
Tel: 06 30 94 65 85
Mail : [email protected]
Fiche d’inscription
Saison 2016-1017
Création
Renouvellement
Fiche d’inscription : A compléter pour toutes les demandes d’adhésion (nouveaux, renouvellements Athlètes et
Aucune licence ne sera validée
sans cette fiche d’inscription complétée et accompagnée de la
cotisation et du certificat médical.
Encadrement, Dirigeants, Entraîneurs et Officiels,…).
Règlement : Les coupons sport sont acceptés, possibilité de régler la cotisation en plusieurs fois. Il vous suffit de
nous donner les chèques correspondant que nous retirerons chaque mois à partir du dépôt. Merci de noter au dos
de vos chèques, les dates à encaisser.
NOM :…………………………………………………………
Prénom :……………………………………………………..
Numéro de licence :…………………………………
Date de naissance :………………………………….
Lieu de naissance : ……………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………………
Ville :……………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………..
Portable : …………………………………………… …………………………………………………….
(Pour les jeunes, merci d’indiquer les numéros des 2 parents)
Mèl :…………………………………………………………………………………………………………….
Profession des Parents ou Tuteurs : Père : ……………………………………
Mère : …………………………….
Ou Profession personnelle : …………………………………………………………………………….
COORDONNEES DU CLUB
NOM DU CLUB : BRUZ-ATHLETISME
Adresse : 5 rue de l’Europe 35550 LOHEAC
Mail :
Site Internet : bruzathletisme.free.fr
Autorisation parentale
Je soussigné ………………………………………………………………………,
Représentant légal de l’enfant …………………………………………………………………….
Autorise :
-
mon enfant à pratiquer l’athlétisme au sein du Club : …BRUZ-ATHLETISME…
-
les responsables du Club (Entraîneurs, Dirigeants) à déplacer mon enfant en voiture, bus ou tout autre
moyen de locomotion, lors des compétitions et sorties sportives.
-
les responsables du Club à prendre toutes décisions médicales en cas de nécessité lors des déplacements
(stages, compétitions,…)
Je m’engage s’il y a lieu à rembourser le montant des frais médicaux engagés par l’association pour mon
enfant.
-
-
la diffusion de l’image de notre enfant (prise lors de nos manifestations) pour les divers supports de
communication du club.
-
Rappel : La responsabilité de l’association n’est engagée que durant leurs heures d’entrainements et les
compétitions. Les athlètes accompagnés de leurs parents doivent s’assurer de la présence d’un entraineur
avant de laisser leur enfant au stade d’athlétisme. Les déplacements sur les compétitions scolaires ne sont
pas sous la responsabilité du club sauf en cas de convention avec l’établissement scolaire.
Fait à …………………………………………………, le……………………………………
Signature :
TARIFS :
Catégories
MINIMES
MINIMES
CADETS
JUNIORS
ESPOIRS
SENIORS
MASTERS
ENCADREMENTS
Année de
naissance
RENOUVELLEMENT
A
BRUZ ATHLE
2003
2002
2001-2000
1999-1998
1997-1995
1978-1994
1977 et avant
Gratuit
130€ M 2003
99€ M 2002
99€
99€
99€
99€
99€
Compétition 53€
NOUVEAUX
ADHERENTS
(Avec maillots du
club OBLIGATOIRE)
130€ M 2003
130€ M 2002
130€
130€
130€
130€
130€
84€
Pour les jeunes nés en 1998-1999-2000-2001 vous avez droit au chèque sport de 15€.
Certificat médical à utiliser :