STADE CLERMONTOIS ATHLETISME

CLERMONT
SECTION LOCALE STADE CLERMONTOIS ATHLETISME
RUE PAUL DOUMER - 63000 CLERMONT FERRAND
04 73 93 68 94 / [email protected] / www.stadeclermontoisathletisme.fr
ATHLETISME
AUVERGNE
N° LICENCE : …………………
Tout dossier incomplet ou non rempli en totalité ne sera pas accepté
(pour éviter les erreurs de saisie, merci d’écrire lisiblement)
(attention : feuille recto verso)
Photos : □
Paiement : □
Certificat Médical : □
NOM DE L’ENTRAINEUR (OBLIGATOIRE pour l’obtention de la carte d’accès au stadium)
……………………………….
DEMANDE D’ADMISSION 2015/2016
NOM : ............................................................. PRENOM : ...........................................................................
ADRESSE : .....................................................................................................................................................
CODE POSTAL : ........................................... VILLE : ................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................. LIEU DE NAISSANCE : ....................................................
TELEPHONE DOMICILE :……………………...TELEPHONE BUREAU :.........................................
MOBILE :…………………………………ADRESSE E—MAIL(1) : .......................................................
NATIONALITE: ............................................ SITUATION DE FAMILLE: .............................................
PROFESSION : .............................................. LIEU DE TRAVAIL : .........................................................
PROFESSION PERE :……………….…………PROFESSION MERE :.................................................
MUTATION EFFECTUEE LE :…………………………….CLUB PRECEDENT : .....................................
J’accepte les statuts du Stade Clermontois (vous pouvez les consulter sur htt://stadeclermontoisathletisme :
(2)
oui
non
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal
fait à………………….., le .............................
(1) important pour vous tenir informer des compétitions et de la vie du club et recevoir voir attestation de licence
(2) cocher la case correspondante
JOINDRE : 2 photos (1 pour la fiche athlète, 1 pour la carte d’accès au stadium) – photos scannées acceptées
1 certificat médical (datant de moins de 3 mois - original uniquement) de non contre indication à la pratique
de l’athlétisme en compétition.
Tarifs :
90 € : ECOLE ATHLE (2007 à 2009) – POUSSINS (2005-2006) - LOISIR – DIRIGEANT
105 € : BENJAMINS (2003 – 2004) – MINIMES (2001 – 2002)
125 € : CADETS (1999 – 2000) – JUNIORS (1997 – 1998)
135 € : ESPOIRS (1994 à 1996) – SENIORS (1977 à 1993) – VETERANS (1976 et avant)
Chèque à libeller au nom du Stade Clermontois Athlétisme
Aide à la première licence : les personnes prenant une licence sportive pour la première fois et habitant Clermont
Ferrand pourront bénéficier d’un chèque première licence de 25 € (se renseigner auprès du secrétariat en septembre)
1/2 tarif pour la deuxième licence athlète pour les membres d’une même famille (enfants de - 18 ans ou étudiant ou
conjoint) / (sur la licence la moins chère). - Gratuit pour le 3ème enfant.
Possibilité de payer en plusieurs fois (voir avec le secrétariat)
Chèques vacances / Bons CAF acceptés
Pensez à demander à votre employeur et votre mutuelle si vous pouvez bénéficier d’une aide. Nous pouvons vous faire
une facture ou un reçu (en faire la demande au secrétariat)
AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL
POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) (Nom et Prénom) ..................................................................................................................
demeurant .......................................................................................................................................................
autorise mon fils (2), ma fille (2), mon pupille (2) (Nom et Prénom) .........................................................
à adhérer à la section ATHLETISME du STADE CLERMONTOIS, section locale du CLERMONT
ATHLETISME AUVERGNE
 En cas d’urgence
j’autorise (2)
les dirigeants à faire pratiquer les soins médicaux ou chirurgicaux qui seraient indispensables
je n’autorise pas (2)
 En cas de déplacement
j’autorise (2)
les dirigeants à conduire mon fils, ma fille en voiture de location ou voiture personnelle
je
n’autorise pas (2)
(2) rayer les mentions inutiles
A Clermont Ferrand, je souhaite qu’il soit fait appel :
au Docteur……………………………….…..Tél :……………………..……
à la Clinique…………………………………Tél :……………………..……
 Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :
Conformément à l'article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage,
je, soussigné…………………………………………………., en ma qualité de (père, mère, représentant légal)
autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de
sang.
A ……………………………………………….., le ........ …………………….signature :
CHARTE ETHIQUE
Après avoir lu la charte éthique jointe au dossier, merci de remplir ce document.
Je soussigné(e) ……………..………………………………….…
déclare avoir pris connaissance de la Charte éthique du Clermont Athlétisme Auvergne et en accepter les
termes.
Fait à …………………le ……………………..Signature
EXEMPLAIRE A CONSERVER
Charte Ethique
Le respect mutuel est de règle entre les membres du club qu’ils soient athlètes, entraîneurs, officiels ou dirigeants.
Chaque licencié s’engage à donner en toutes circonstances une bonne image de Clermont Athlétisme Auvergne au
cours des compétitions, de l’entraînement, des déplacements, comme dans sa vie publique.
LES ATHLETES
Droits : Chaque athlète peut bénéficier des conseils d’un entraîneur membre du club ou être suivi par un cadre technique
de la F.F.A.
S’il souhaite bénéficier des conseils d'un entraîneur extérieur au club il doit préalablement s'en entretenir avec le
directeur sportif ; il devra s'assurer que son entraîneur personnel s'engage à communiquer tous renseignements souhaités
par celui-ci sur son rythme d'entraînement, son état de forme, etc.
Les objectifs sportifs du club respectent les objectifs individuels des athlètes, et vice-versa.
L’athlète et le club s’engagent mutuellement à ne pas conclure des partenariats contraires à leurs intérêts respectifs.
Le planning des entraînements est communiqué aux athlètes ainsi que le calendrier des compétitions.
Chaque athlète reçoit un maillot du club pour les compétitions. Les déplacements aux compétitions officielles sont
organisés par le club ou ses sections pour les championnats régionaux, interrégionaux et nationaux individuels (C.J.E.S)
ainsi que pour les compétitions par équipes. Les déplacements individuels ne seront pris en charge par le club que s'ils ont
fait l'objet d'une demande préalable auprès du Directeur sportif et si le motif invoqué a été reconnu valable par le
président du club ou son représentant.
Toutes les informations sur la vie sportive et statutaire du club leur sont communiquées par le secrétariat.
Ils peuvent bénéficier en outre, s’ils ont un niveau national, d’aides matérielles et financières particulières. Ces
droits particuliers sont liés à un certain nombre de devoirs décrits dans le présent document et dans une convention
annuelle passée avec le Club.
Droit d’image :
Tout licencié autorise sa section et Clermont Athlétisme Auvergne à utiliser son image à des fins d'information
(communiqués de presse, lettre du club, affichage sur les lieux d'entraînement, insertion sur le site Internet). En revanche
l’utilisation par le club de l’image d’un athlète à des fins commerciales ou pour la promotion d'un événement particulier
fera l’objet d’une autorisation préalable de celui-ci.
Devoirs : Les athlètes s’engagent :
- à respecter les règlements et à faire preuve de fair play.
- à porter le maillot du club obligatoire pour tous, en compétition, conformément aux règlements fédéraux.
- à répondre aux enquêtes et convocations émanant du club ou transmises par son intermédiaire,
- à participer, sauf cas de force majeure ou accord du directeur technique, aux compétitions individuelles ou collectives
pour lesquelles il est qualifié ou retenu par le club.
- à satisfaire à un contrôle médical de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme, ainsi qu’à un suivi médical plus
approfondi pour les athlètes de niveau national (organisé par la F.F.A., ou par le club)
- à participer à des programmes de prévention du dopage.
LES DIRIGEANTS, ENTRAINEURS ET OFFICIELS
Ils sont au service des athlètes et veillent à les placer dans les meilleures conditions de pratique. Ils préservent en toute
circonstance les intérêts du club, dans le respect des règles et dans l’esprit du sport.
A la demande du directeur sportif pour les entraîneurs, du Président pour les dirigeants et du responsable des officiels
pour ces derniers, ils participent aux déplacements collectifs organisés par le club à l'occasion des compétitions.
NON RESPECT DE LA CHARTE ETHIQUE
Tout licencié peut faire appel d’une décision qui le concerne auprès du club.
Tout licencié qui aura gravement porté atteinte à l’image du club verra sa conduite examinée au regard du règlement
intérieur et de la présente charte.
Tout athlète impliqué dans une affaire de dopage et reconnu coupable par la fédération ou une instance
internationale compétente sera aussitôt exclu du club. Les aides dont il aurait dû éventuellement bénéficier seront
immédiatement supprimées.
Edition Décembre 2006.