Fiche d`inscription concours du 16 mars 2016 (fichier PDF)

FICHE D’INSCRIPTION
CONCOURS DU 16 MARS 2016
NOM USUEL ..........................................................................................
Prénoms .................................................................................................. Nationalité .................................................
NOM de jeune fille .............................................................................
Date et lieu de naissance ............................................................... à ......................................................................
Adresse (où le candidat peut être joint) ............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Code Postal ....................... Commune .............................................
Téléphone : Domicile ....................................... Portable .......................................
Adresse mail : .....................................................................................................................
Diplômes
Intitulé du diplômeDate d’obtention
BAC
...........................................................................
BEP............................................................................
BEPA............................................................................
CAP Petite Enfance
............................................................................
Autre............................................................................
AFGSU....................................
Règlement :
 par chèque (nom de la personne émettrice) .........................................................................................

par mandat
Je soussigné(e) ........................................................................... atteste sur l’honneur l’exactitude des
renseignements mentionnés sur ce document
A .................................................... le .................................................... Signature
Ne pas compléter
Date de réception du dossier :
Dispense épreuve culture générale : OUI NON
Publication internet : OUI NON
Pièces fournies :
 Chèque ou mandat de 50€ de droits d’inscription
 Lettre de motivation
 Curriculum vitaé
 Copie du diplôme (ou attestation si diplôme récent)
 Copie de la carte d’identité (recto-verso) ou passeport
 Carte postale ou enveloppe à l’adresse du candidat (timbrée au tarif en
vigueur) pour l’accusé réception du dossier
LE DOSSIER D’INSCRIPTION
AUTORISATION DE DIFFUSION SUR INTERNET
comment procéder ?
Dans le cadre de la diffusion des résultats aux épreuves de sélection pour l’entrée à l’I.F.A.P.
nous diffuserons sur notre site (http://www.eap-hpr-bullion.fr) les informations suivantes
vous concernant :
VOUS PASSEZ LE CONCOURS
- Nom, Prénom(s), Nom d’épouse (éventuel).
Vous vous inscrivez du 16 novembre 2016 au 16 février 2016
Vous pouvez vous opposer à une telle diffusion.
Nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et
Libertés» du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, adressez vous à l’I.F.A.P.
Dans les deux cas, veuillez remplir la case prévue à cet effet.
Refus
Accord
NOM
....................................................................
NOM
....................................................................
Prénom ...................................................................
Prénom ....................................................................
Date
Date
...................................................................
....................................................................
Signature
Signature
(précédée de la mention «Lu et approuvé)
(précédée de la mention «Lu et approuvé)
Vous fournissez :

la fiche d’inscription

une lettre de motivation

un curriculum vitae

la photocopie de votre pièce d’identité (recto-verso) ou passeport

une carte postale ou enveloppe à votre adresse (timbrée au tarif en vigueur) qui
vous sera retournée en qualité d’accusé réception de votre dossier.

un chèque de 50,00 € (à l’ordre du «trésor public»)
Pour être dispensé de l’épreuve de culture générale vous joindrez la photocopie d’un de
ces documents :

titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV (BAC, BTS, ...) ou enregistré
à ce niveau au répertoire national des certifications professionnelles, dans le
système de formation initiale ou continue français :

titre ou diplôme du secteur sanitaire et social homologué au minimum au niveau
V (CAP Petite Enfance, BEP Carrières Sanitaires et Sociales, BEP A option aide
aux personnes) ;

titre ou diplôme étranger permettant d’accéder directement à des études
universitaires dans le pays où il a été obtenu ;

attestation de scolarité pour les candidats ayant suivi une première année d’étude
conduisant au diplôme d’état d’infirmier et n’ayant pas été admis en deuxième année.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS ENREGISTRE ET SERA
SYSTEMATIQUEMENT RENVOYE