Les traitements médicamenteux

+
HANDICAP ET SEXUALITE
Traitements médicaux
SORNEST DIJON 2012
D r D EBU G N E Thier r y
REHAZEN TER - UdEPP
LUX EMBOURG
+
HANDICAP ET SEXUALITE
2 activités physiologiquement liées, mais
conceptuellement
et pratiquement distinctes
« Sainte-Marie, pleine de grâces, vous qui avez conçu sans pécher,
permettez-moi de pécher sans concevoir «
+
A Reitz1*,V Tobe1, PA Knapp1 and B Schurch
Impact of spinal cord injury on sexual health and quality of life
International Journal of Impotence Research (2004) 16, 167–174
+
HANDICAP ET SEXUALITE
TRAITEMENTS MEDICAUX
Quel problème sexologique?
- érection
- éjaculation
- orgasme
- libido
- problématique couple
Quelle est la demande du patient(e)/couple?
+
HANDICAPE ET SEXUALITE
TRAITEMENTS MEDICAUX
SPECIFIQUES
ASPECIFIQUES
1. Fonction VASCULAIRE
IPDE 5
2. Fonction HORMONALE
IIC
3. Fonction ENDOCRINIENNE :
VACUUM
glycémie
lipides …
INTRA-URETRAUX
+
Quid de la maladie sous-jacente ?
Erectile Dysfunction and Risk of Cardiovascular Disease
Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies
Jia-Yi Dong, BSC,* Yong-Hong Zhang, MD, PHD,† Li-Qiang Qin, MD, PHD*
Journal of the American College of Cardiology.
Vol. 58, No. 13, 2011
Quid du déficit associé ?
+
Classification des troubles génito-sexuels
T ro u b l e s g e ́ n i t o - se x u e l s p r i m a i re s
: liés à
l’atteinte neurologique
Troubles de sensibilité gé nitale / Diminution de la libido / Anorgasmie /
Perte de lubrification vaginale / Troubles de l’é rection et de l’é jaculation
T ro u b l e s g e ́ n i t o - se x u e l s s ec o n da i re s
: liés à
l’atteinte physique
Troubles locomoteurs / Spasticité /Tremblements / Troubles de la
coordination / Troubles vésico-sphincté riens / Troubles sensitifs /
Troubles cognitifs
T ro u ble s g e ́ n i t o - s e x u el s t e r ti a ire s : liés
aux troubles psychosociaux
Perte d’estime de soi ; Dépression ; Anxiété ; Colè re ; Perte du pouvoir
de sé duction ; Crainte du rejet
FOWLER CJ, 1997
+
Approche globale ….
- Régler les problèmes associés, les
épines irritatives,
- Stabiliser les paramètres vasculaires
et métaboliques ….
Quid du symptôme?
Dysérection : approches
symptomatiques
+
+
Érection …. rigidité et stabilité
dans le temps ….
Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouv rir l'image ou l'image est
endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouv rez à nouv eau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, v ous dev rez
peut-être supprimer l'image av ant de la réinsérer.
Echelle EH S (Erection H ardness Score)
Sever e ED
M oder ate ED
M ild E D
No E D
I I EF 6 - 10
I I EF 11 - 21
I I EF 22 - 25
I I EF 26 - 30
Péni s r igide mais pas
assez pour l a
pénétrati on
Pénis suffisamment
rigi de pour la
pénétr ation mai s pas
compl étement ri gide
Péni s élargi mai s
non r igide
Pénis complétement
dur et rigi de
+
Dysérection :
approches
symptomatiques
IPDE 5
+
PDE
Substrat
Principale localisation tissulaire
1
cGMP > cAMP
Cerveau, coeur, muscle lis se vasculaire
2
cGMP = cAMP
Cortico-surrénale, cerveau, coeur, corps caverneux
3
cAMP /cGMP
Coeur, corps caverneux , foie, pancréas, muscle lisse vasculaire,
plaquettes
4
cAMP
Poumon, mastocytes , muscle lisse vasculaire
5
cGMP
Corps caverneux , poumon, mus cle lisse vasculaire,
plaquettes , cerveau, oesophage
6
cGMP > cAMP
Rétine
7
cAMP >> cGMP
Muscle strié, lymphocytes T
8
cAMP
Testicule, thyroïde
9
cGMP
Large ex pres sion, mal caractérisée
10
cGMP > cAMP
Cerveau, testicule
11
cAMP = cGMP
Muscle strié, prostate, foie, rein, hypophyse, testicule
+
Mécanisme d'action des inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
+
Pharmacologie des inhibiteurs de la
phosphodiestérase 5
sildénafil
tadalafil
vardénafil
avanafil
Administratio
n
1 H avant r.s.
3-12H avant r.s.
20-60’ avant r.s.
15 ‘ avant r.s.
posologie
20-50-100 mg 5-10-20 mg
10-20 mg
50-100-200 mg
Mode action
IPDE 5 (6)
IPDE 5 (((6)))
IPDE 5 (6)
IPDE 5
½ vie
4-5 H
17,5 H
4-5 H
4-6 H
Co-Indications Donneurs No
AVC-HTA
Donneurs No
AVC-HTA
Donneurs No
AVC-HTA
Donneurs No
AVC-HTA
Repas gras
--
+
??
++
Jackson G et al. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risks: new
guidelines for sexual medicine. J Sex Med. 2006. Jan; 3 (1): 28-36.
+
+
I P D E 5 e t B l e s s é Ve r t é b ro - M é d u l l a i re
Particularités: sujets jeunes … état vasculaire local normal !! /
érection dans 54 à 95 % en fonction du niveau de la lésion,
étendue du syndrome lésionnel- stimulation / érection + ouéjaculation + ou – ressentie.
Problèmes :
1.
maintien et stabilité de l’érection pour permettre une relation
sexuelle
2.
Autres dysfonctionnements associés : uro-ano-ortho-cutanéHRA …
« Early studies have indicated that sexuality after spinal cord
injury remains a central motivating factor in life and that the
overall rehabilitation outcome is substantially influenced by a
successful sexual rehabilitation ». Lindner H. Perceptual sensitization of
sexual phenomena in the chronic physically handicapped. J Clin Psychol 1953; 9: 67–68.
+
I P D E 5 e t B l e s s é Ve r t é b ro - M é d u l l a i re
GIULIANO Arch Neurol 2007
n= 186 – 12 semaines tadalafil 20 mg
54 % érections « normales »
GOETZ Etude Momentus J Sex Med 2004
n=1911 - Même design
Amélioration sur les 5 domaines IIEF (fct érectile-satisfaction relfct orgasmique-désir sexuel-satisfaction générale)
Effets sec et arrêt : 4 %
DELPOPOLO Spinal Cord 2004
n=30 – sildénafil 50 mg vs tadalafil 10 mg
Amélioration IIEF5 et qualité de vie
Tadalafil : efficacité prolongée
I P D E 5 e t B l e s s é Ve r t é b ro M é d u l l a i re
SOLER-PREVINAIRE Spinal Cord 2007
n=240
Sildénafil 50 VS Tadalafil 10 VS Vardénafil 20
Baseline : érection 4-5/6 chez 51 % MAIS durée ( 3 ‘
Résultats : - amélioration érection et DUREE ( 26 à 34 ‘)
sildénafil plus efficace sur fonction orgasmique.
TOLERANCE (maux
de tête, flush..)
+
FACILITE
IPDE 5
EFFICACE
RESPECT RELATION
SEXUELLE
+
IPD E 5
e t S C L E R O S E E N P L A QU E S
A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis
C J Fowler, J R Miller, M K Sharief, I F Hussain, V J Stecher, M Sweeney*
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:700–705. doi: 10.1136/jnnp.2004.038695
c
+
IPD E 5
e t S C L E R O S E E N P L A QU E S
Lombardi G, Macchiarella A, Del Popolo G.
Efficacy and safety of tadalafil for erectile dysfunction in patients with
multiple sclerosis.
J Sex Med 2010; 7: 2192–2200.
DasGupta R, Wiseman OJ, Kanabar G, Fowler CJ, Mikol DD. Efficacy of
sildenafil in the treatment of female sexual dysfunction due to multiple
sclerosis. J Urol 2004; 171: 1189–93.
+
IP D E 5 e t
D IA BET E
Prévalence DE :
20-85 %
* atteinte vasculaire (dysfonction
endothéliale)
* atteinte neurologique
* hypogonadisme
* augmentation collagène dans C.Cav.----) DE. 3 à 4 x plus fréquente
que population globale
+
IP D E 5
GOLDSTEIN
et
D IA BET E
Diabetes Care 2003
SAENZ DE TEJANA Diabetes Care 2002
1.
amélioration érection, lubrification, orgasme, dyspareunie
2.
sildénafil : 56% / vardénafil 57-72 % / tadalafil 56-64 %
3.
Effets sec = sauf Névrite Optique Ant Ischémique Non
artéritique (NOAN)
4.
Intérêt prise régulière et dose supérieure ( RENDELL Jama
1999)
+
IPDE 5 (sildénafil)
et
SEP vs DBT vs BVM
BVM
SEP
Capacité érectile
X 1,8
X 1,6
Maintien érection
X 2,1
X 1,9
Efficacité globale
75-90 %
90 %
48-72 %
64 %
75 – 80 %
Posologie 100 mg
DBT
A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis
C J Fowler, J R Miller, M K Sharief, I F Hussain, V J Stecher, M Sweeney*
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:700–705. doi: 10.1136/jnnp.2004.038695
c
+
Daily-use VS on-demand ???
McMahon C. Efficacy and safety of daily tadalafil in men with erectile
dysfunction previously unresponsive to on-demand tadalafil.
J Sex Med.
2004;1:292–300.
Conaglen HM, Conaglen JV. Investigating women’s preference for sildenafil
or tadalafil use by their partners with erectile dysfunction: the partners’
preference study. J Sex Med. 2008;5:1198–1207
Porst H, Hell-Momeni K, Büttner H Chronic PDE-5 inhibition in patients with
erectile dysfunction: new treatment approach using once daily Tadalafil].
Urologe A. 2009 Nov;48(11):1318, 1320-9.
Samuel L Washington, III1 and Alan W Shindel2
A once-daily dose of tadalafil for erectile dysfunction: compliance
and efficacy Drug Des Devel Ther. 2010; 4: 159–171.
Dose plus faible, moins effets secondaires /efficacité sup au placebo/
préférences des partenaires/
Etudes post-prostatectomie +++
+
Apomorphine : UPRIMAR
Agoniste dopaminergique, augmentant la virilité des
Parkinsoniens
La molé cule est disponible sous forme sublinguale. Elle sera prise vingt
minutes avant le rapport sexuel. A forte dose, la médication induit des
effets secondaires significatifs (nausées et vomissements).
Deux dosages (2 et 3 mg) ; à ces dosages, la molé cule est « sous-dosé e »
et dè s lors peu efficace chez les impuissants organiques.
+
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (1)
L’ injection intra-caverneuse
• Quels étaient nos concepts de communication concernant l’IIC ?
– Apporter le médicament actif au site même du problème,
– Valoriser la démarche personnelle du patient,
– Intégrer l’IIC dans des thérapies sexologiques.
1994
PGE1 ------) AMM France
BORG British J of Urology 1998;82:538-43
n=848 6 mois Erection efficace 88%
+
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (2)
Produits : alprostadil (PGE1) – papavérine – alpha-bloquant association phentolamine + VIP (Invicorp) (facilitateur!)
Avantages : rapidité d’action (5-10’) – pas de nécessité
d’excitation sexuelle – maintien érection tant que médicament non
métabolisé – efficacité +++
Inconvénients :
fibrose : 1 à 12 %
- moins fréquente avec PGE1
- CHEW Int J Impot Res 2003
Fibrose per IIC PGE1 – 52 % amélioration
spontanée malgré poursuite IIC chez 91 %
priapisme : 1 à 10 % / risque plus important chez BVMédullaire
+
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (3)
Doses : interindividuelle – apprentissage pour la relation dose-effet
/
chez BVM, dose plus faible que population générale , fonction du niveau ,
de 5 à 10 microgrammes, à augmenter jusque max 30 microgrammes,
délai min de 3 jours entre deux injections. / Education patient et/ou
partenaire
Drop-Out .: 35
– 50 % à 1 an
Indications : -
C.-Indic. IPDE5
– échecs IPDE5
– choix patient et/ou partenaire
VardiY, Sprecher E, Gruenwald I.
Logistic regression and survival analysis of 450 impotent patients treated with injection
therapy: long-term dropout parameters. J Urol 2000; 163: 467–70
+
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (3)
SHABSIGH
Urology 2000;55:477-80
N=67 non répondeurs IPDE5 – IIC 6 semaines
IIEF Q3 : 1,22 ----) 3,97
IIEF Q3 : 1,09 -----) 3,7
ISRAILOV
N=267
UIR 2002;14:38-43
10,4 % CI IPDE5
89,6 % : 20,5 % échec IPDE5
12 % effets 2res
106 patients : IIC
90
%
répondeurs
+
Injection intra-urétrale MUSER
Présentations : 250-500-1000 microgrammes
Modalités : 5-10 ‘ avant RS, injection intra-urétrale, masser pénis 10’’,
durée efficacité 30-60’
+
VACCUUM
Atiemo HO, Szostak MJ, Sklar GN
Salvage of sildenafil failures referred from primary care physicians.
J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2356-8.
- Échec et/ou CI IPDE5
(dosage-éducation-aggravation
maladie sous-jacente …)
- Aversion médicament
EAU Guidelines
EAU Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update
Eric Wespes a,*, Edouard Amar b, Dimitrios Hatzichristou c,
EAU Guidelines
EAU Guidelines on Erectile Dysfunction: An Update
Eric Wespes a,*, Edouard Amar b, Dimitrios Hatzichristou c,
Kosta Hatzimouratidis c, Francesco Montorsi d, John Pryor e, Yoram Vardi f
Kosta Hatzimouratidis c, Francesco Montorsi d, John Pryor e, Yoram Vardi f
+
European Urology 49 (2006) 806–815
+
FUTUR ???
Albersen M, Shindel AW, Mwamukonda KB, Lue TF
The future is today: emerging drugs for the treatment of erectile
dysfunction.
Expert Opin Emerg Drugs. 2010 Sep;15(3):467-80.
Action centrale : Acide Clavulanique – ago dopa – ago récepteurs
Mélanocortine .
Action périphérique : Nouveaux IPDE5 (avanafil-udénafil-lodénafilIcariin) - inhib Rho Kinase.
Quid du symptôme?
Troubles de
l’éjaculation
+
1.
2.
Anéjaculation et Ejaculation
Rétrograde
Ejaculation prématurée
+
Ejaculation prématurée
S Beley et coll
Ejaculation prématurée : définition, physiopathologie,traitements
Pelv Perineol 2007 ;2:346-349
trouble sexuel de l’homme le plus répandu , 5 à 40 % des hommes
sexuellement actifs / problèmes de définition / IELT
Etio possibles : problème relationnel -neuro type SEP, Spina Bifida prostatite chronique - hyperthyroidie
Pastore AL, Palleschi G, Leto A, Pacini L, Iori F, Leonardo C, Carbone A.
A prospective randomized study to compare pelvic floor
rehabilitation and dapoxetine for treatment of lifelong premature
ejaculation.
Int J Androl. 2012 Feb 9
SSRI = ttt de première ligne + sexothérapie
(Dapoxétine ?)
Tramadol ?
Gels locaux ?
+
McMahon CG, Porst H
J Sex Med. 2011 Oct;8(10)
Oral agents for the treatment of premature ejaculation: review of
efficacy and safety in the context of the recent International
Society for Sexual Medicine criteria for lifelong premature
ejaculation.
Montorsi F, and al.
J Sex Med. 2010 Nov;7(11):3572-88.
Summary of the recommendations on sexual
dysfunctions in men.
+
Ejaculation rétrograde et
Anéjaculation - B.V.Médullaires
BVM ----) 15 % éjac. AG. ou Rétrograde rapport sexuel
ou masturbation
---------)) Besoin stimulation ++++
Biering-Sorensen, Sonksen
Sexual function in spinal cord lesionnel men
Spinal Cord 2001;39:455-70
Vibromassage – médicaments - électroéjaculation prélèvement
Atteintes du col vésical – sclérose en plaques – alcool –
Neuropathies périphériques – chirurgie prostatique …..
+
Ejaculation rétrograde et
Anéjaculation - B.V.Médullaires
Ejaculation 19-91%
Sensibilisation : Gutron 7,5 - 30 mg,
60`, puis Ferticare / Poss. HRA
Spastiques : 74 % (48% RG)
Flasques : 66 % (78 % RG)
Ejaculation Rétrograde = sup à 10 % nbre spermato. en AGrade
+
+
+
+
Katz SD, Balidemaj K, Homma S, et al. Acute type 5 phosphodiesterase inhibition
with sildenafil enhances flow-mediated vasodilation in patients with chronic
heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36: 845–51.
Halcox JPJ, Nour KRA, Zulos G, et al. The effect of sildenafil on human vascular
function, platelet activation, and myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol
2002;40:1231–40.
Rosano GMC, Aversa A, Vitale C, et al. Chronic treatment with tadalafil improves
endothelial function in men with increased cardiovascular risk. Eur Urol
2005;47:214–22.
Intérêt des IPDE5 sur la dysfonction
endothéliale générale…
+
INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (4)
HATZICHRISTOU DG, APOSTOLIDIS A, TZORTZIS V,
IOANNIDES E, YANNAKOYOR GOS K, KALINDERIS A.
Sildenafil versus intracavernous injection therapy.
efficacy and preference in patients on intracavernous
injection for more than 1 year. Urology 2000; 164: 1197–
200
S.C. KIM, I.H. CHANG and H.J. JEON
Preference for oral sildenafil or intracavernosal injection
in patients with erectile dysfunction already using
intracavernosal injection for >1 year
BJU INTERNATIONAL 2003 92, 277–280
Patients sous ICI – essais IPDE5
choix I C I chez environ 30-35% des patients