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LE CARDIOLOGUE ET LA DYSFONCTION ERECTILE La fonction erectile : baromètre de la santé cardiovasculairede l’homme 1ères Rencontres Francophones Vasculaires Franco - Maghrébines et Pan – Africaines de la SFA Marrakech 4 – 6 mai 2006 MS Issad CHU Béni-Messous, Alger 1 INTRODUCTION • La dysfonction érectile augmente avec l’âge - enquête MMAS = 52 % H : 40-70 ans ; 70 % > 70 ans - incidence 26 cas p. 1000 par an = ED ↑ âge, bas niveau socioéco, dépression, diabète, HTA, cardiopathie * et c’est au cours de ces périodes que l’incidence des cardiopathies ischémiques et des maladies vasculaires est la plus forte • Le développement récent des connaissances scientifiques a établi un lien entre ces deux entités : - à partir des années 70 : le cœur du cardiaque ne souffre pas au cours de l’effort sexuel = 2.5 à 3.5 MET et on réhabilite - à partir des années 80 : explosion des connaissances physiopathologiques sur le sujet - à partir des années 90 : AMM de médicaments oraux sexoactifs et mise en évidence du lien entre DE et MCV 2 OBJECTIFS et METHODES 1. Identifier les situations cliniques en charge du médecin de premier recours ( MG et cardiologues) et décrire les modalités de prise en charge car la DE peut coexister ou compliquer une MCV 2. Méthodes - état des connaissances - les habiletés techniques - communiquer avec les intervenants et les patients 3 LES SAVOIRS • Les liens entre la DE et les MCV = la Dysfonction Endotheliale • La DE et les MCV partagent les mêmes facteurs de risque • Des médicaments cardiovasculaires altèrent la fonction érectile 4 LES SAVOIRS 1. La DE est un désordre systémique associée à la dysfonction endothéliale coronaire précoce A. Elesber . Eur. Heart J. 2006 ; 27 : 824 - 831 2. La DE est un précurseur et un prédicteur de MCV en présence de facteurs de risque CV Role sentinelle : elle est associée à une forte prévalence de dyslipidémie et du risque de card. Ischémique dans les 10 ans Th. Wispes, Europ. Urology 2003; 44 : 355 - 359 3. L’usage de l’échodoppler pénien permet d’identifier les patients avec une DE vasculogène et de faire un bilan CV A. El Sakh. Urology 2004 ; 64 : 346-350 5 LES SAVOIRS 4. Role de prédicteur : évaluer statut card. avant de prescrire un med. sexo-actif est utile > 55 ans, > 3 FR et non répondeurs aux tests pharm. péniens SW Kim, Urology 2001 ; 58 : 441 - 445 5. Les facteurs de risque vasculaire prédisent une DE 25 ans après : The Rancho Bernado Study - Sujets avec plusieurs FR évalués en 1972 et en 1974 et suivis pendant 25 ans = 570 DE parmi les survivants ; corrélation (+) avec FR : âge, BMI, chol, triglyc., tabac vs (-) avec HTA et diabète (décédés) - Amélioration des FR à l’âge de raison = ↓ risque DE et celui de cardiopathie ischémique JACC 2004 ; 43 : 1405 - 11 6 LES SAVOIRS 6. La DE est associée à la cardiopathie ischémique symptomatique ou silencieuse • Forte association ED et ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques : 133 D. avec ischémie vs 127 D. sans ischémie bilantés : DE meilleur prédicteur vs autres FR • ED est un marqueur potentiel pour identifier DE avec ischémie myocardique, d’où faire faire des EE Gazzaruso, Circulation 2004; 110 : 22 - 26 7. Association Obésité, Sd métabolique et dysfonction sexuelle - Prévalence de la DE chez les obèses et le Sd métabolique - Possibilités d’amélioration après 2 ans de modification du style de vie = évitement des complications CV K Esposito Int. J. Impact. Res. 2005; 17 : 391 - 8 7 Les liens entre la DE et les CI (CHD) Risk factors Coronary heart Disease Erectile Dysfunction Smoking Blood pressure Cholesterol Diabetes Smoking Blood pressure Cholesterol Diabetes Erectile Dysfunction Endothelial Dysfunction the common denominator Risk factors for erectile dysfunction (ED) and coronary heart disease; Endothelial Dysfunction (ED) = Erectile Dysfunction (ED) (from Solomon et al.) ; Princeton II Guidelines 8 The DEC syndrome : Depression, Erectile Dysfunction, Cardiac Heart Disease - The interlinked depression, ED, and CHD syndrome in older man : A triad often underdiagnosed RS Tan Journal of Gender-Specific Medecine 2003 ; 6 : 31- 36 - Les symptômes de ces trois maladies sont liés : la dépression prédispose à une cardiopathie Ischémique et ceux là ont (+) de risque de faire une dépression, la DE jouant un rôle de médiateur, notamment chez les hypertendus Journal of Clinical Psychiatry 2003 ; 64 : 26-è30 - La Dépression est un FR indépendant de Card. Ischémique, et elle est lié au décours d’un IDM à une augmentation de morbidité et de mortalité : Dépression et DE vont souvent ensemble ; Card. Isch. et DE ont une fréquente co morbidité et les mêmes FR 9 HTA, DE et médicaments antihypertenseurs • 1. Etude TOMHS RH Grimm ; Hypertension 1997; 29 : 8-14 - l’HTA s’accompagne de DE dans 12.2 % - La chlortalidone est associée à 1 DE dans 17% des cas alors que les beta-bloqueurs idem placebo = 8 %; IEC, ICa 2. Enquête nationale par questionnaire des HTA traitées O.Hanon, Arch Mal Cœur 2002 ; 95 : 673-77 - principaux déterminants de DE sont : sexe, nb de médicaments, diurétiques, coronaropathie - fonction sexuelle perturbée chez 38% des patients traités 10 HTA, DE et médicaments antihypertenseurs • DE chez les 40-70 ans passe de 9.6 % à 15 % si HTA; en Finlande : 51% • Troubles plus fréquents chez HTA traitées que non traitées 38% vs 23% Johisato J. Hum Hypert. 2001; 15 : 755-61 - Enquete Nationale (Hanon) : 45% patients présentaient une DE ; chez 17% elle préexistait au traitement vs 49% suivis avec HTA traitée - Le role des beta-bloqeurs serait lié en partie à l’anxiété à la maladie et à la lecture des notices G.M.C. Rosano & L.J. Vacanti Eur Heart J 2004; 25 : 616-621 11 HABILETES TECHNIQUES • 1. Modalités de prise en charge des maladies cardiovasculaires associées à une DE 2. Les outils de dépistage 3. Effet des médicaments sexo – actifs sur le coeur 12 Modalités de prise en charge des Mal. cardiovasculaires associées à une DE • The second Princeton Consensus on Sexual Dysfunction and Cardiac Risk : New Guidelines for Sexual Medecine G. Jackson J. Sex Med 2006; 3 : 28-36 Les maladies cardiovasculaires sont les causes les plus communes de DE avec les cardiopathies ischémiques et la DE partage les mêmes facteurs de risque • Stratification du risque et protocoles de prise en charge • Recommandations relatives aux modifications du style de vie et prévention de la DE ( obésité, sédentarité) • AIHUS : Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la DE 13 PRINCETON II Evaluation algorithm Sexual inquiry Clinical Evaluation Low Risk Initiate or resume sexual activity or Treatment for sexual dysfunction Indeterminate Risk Cardiovascular Assesment and Restratification High Risk Sexual activity deferred until stabilisation of cardiac condition Risk factors and coronary heart disease evaluation, treatment and follow-up for all patients with ED 14 ] Les outils de dépistage 1. Le “Pharmaco-échodoppler pénien” est un outil prédictif de Card. Ischémique au cours de la DE: des résultats anormaux sont l’indication d’un test d’effort avant de traiter la DE Y. Kawanishi International Journal of Impotence Research 2001; 13 : 100-03 2. L’épreuve d’effort démasque les Cardiopathies Ischémiques en cas de DE chez les sujets asymptomatiques 15 Effets des médicaments oraux sexo – actifs ( i PDE5 ) et des autres thérapeutiques sur le coeur • Les contre-indications majeures sont l’association avec les dérivés nitrés (délais de prise en charge en cas d’urgence) et les cardiopathies décompensées, les arythmies graves • Inocuité prouvée en cas d’HTA et de cardiopathies stabilisées ; interactions médicamenteuses • Nouvelles indications : insuffisance cardiaque (NYHA II et III) Bocchi ER Circulation 2002, 106; 1097-1103 Arch Inter Med 2004; 164 : 514-520 Le sildenafil améliore la DE, la dépression, la qualité de vie chez les insuffisants cardiaques - En cas de contre-indication utiliser les autres T. = injections intracaverneuses (alprostadil-alfadex) ou dispositifs uréthraux - 16 LES DIRES 1. Communiquer avec le patient : comment en parler ? 2. Eduquer et former les praticiens 17 Modèles de communication 1. Banaliser les questions (AIHUS) - y associer celles sur la dépression 2. Les questionnaires : International Index of Erectile Function et les autres (SEP…) 3. Les entretiens structurés 4. Le modèle bio-psycho-social associe les médicaments sexo-actifs ou autres thérapeutiques, la psychothérapie et la prise en compte de l’environnement du patient 18 Former les praticiens • Les roles du médecin de premier recours - aider le patient : stratégie ALLOW (Ask; Legitimize; Limitations = refer; Open up the further discussion; Work together to develop a treatment plan) - approche centrée sur le patient pour en discuter R. Sadowsky J Sex Med 2006; 3 : 3 - 11 Eduquer les praticiens à communiquer et prendre en charge - séminaires à la fac ou résidentiels (Sherbrooke) - enquete d’opinion auprès des étudiants (es) sen médecine sur leurs motivations à suivre un enseignement de Med. Sex. : n = 407, dont 2/3 de F. et 90 % de pratiquants : 88 % favorables MS Issad, Alger : 2005 19 CONCLUSION • Les recherches futures dans la compréhension de la DE et de ses corrélations multiples seront d’évaluer si la réduction du risque cardiaque peut prévenir tous ces événements facheux chez ces patients • La DE sous – tend plusieurs situations ( Princeton II) Erectile Dysfunction Endothelial Dysfunction Exercise Diet in prevention Earlier Detection of risk factors with a view to preventing Early Death 20