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Comment aborder le sujet de la sexualité en Médecine Générale Dr Marie Hélène Colson Directeur d’Enseignement DIU Sexologie Marseille et Montpellier Pourquoi aborder le sujet de la sexualité avec ses patients ? Quelle est l’importance de la sexualité dans votre vie ? (% de ceux ayant répondu extrêmement, très, ou modérément important) Enquête internationale GPS, 2003 : 26 000 hommes et femmes de 40 à 80 ans, 29 pays. 100 96% 92% 91% 80% 80 60 FRANCE MONDE 84% FRANCE MONDE 79% 65% Hommes Femmes 64% 83% 71% 63% 40 37% 20 Hommes Femmes 0 40 - 49 50 - 59 (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays) 60 - 69 70 - 79 Ans Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé d’avoir des inquiétudes à propos de votre capacité à avoir des rapports sexuels ? Pourcentage des personnes interrogées ayant répondu “Oui” 50 FRANCE MONDE Hommes Femmes 40 FRANCE MONDE 25% 21% 15% 10% 30 24% 20 Hommes 23% 17% 10 13% 9% Femmes 18% 11% 4% 0 40 - 49 50 - 59 (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays) 60 - 69 70 - 79 Ans Avez-vous eu des difficultés sexuelles pendant plus de deux mois au cours des 12 derniers mois ? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Manque d’intérêt sexuel Ne pas trouver la sexualité agréable Parvenir à l’orgasme trop rapidement Douleurs au cours des rapports Hommes : difficultés à obtenir ou à maintenir une érection Femmes : difficultés à être lubrifiée FRANCE % des personnes interrogé interrogées MONDE FRANCE 47% 42% 30,5% Hommes Hommes MONDE 29,5% Femmes Femmes Au cours des douze derniers mois, avez-vous rencontré l’un des problèmes suivants pendant deux mois ou plus ? (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays) HOMMES Manque d’intérêt sexuel Impossibilité d’atteindre l’orgasme 9,7% Ejaculation prématurée 13,6% 12,9% 20,7% 12,8% 5,0% 3,5% Douleurs au cours des rapports Absence de plaisir lors des rapports 8,2% 10,6% Difficultés à obtenir/maintenir érection 13,7% 0 FEMMES 17,7% 5 10 15 Manque d’intérêt sexuel Impossibilité d’obtenir l’orgasme 12,5% Orgasme prématuré Absence de plaisir lors des rapports 13,7% Difficultés à obtenir bonne lubrification 25 30 29,2% 17,7% 19,0% 10 18,7% Monde France 17,9% 10,8% 5 20 12,7% 6,9% 0 16,4% 9,7% 4,8% Douleurs au cours des rapports Monde France 15 20 % des personnes interrogées 25 30 D.E : Une prévalence importante 9 9 9 9 19% des Hommes de plus de 18 ans 34,8% des hommes de 40 à 70 ans 150 Millions d’hommes dans le monde 600.000 nouveaux cas tous les ans (1) Bejin et Al. ACSF 1999 (2) Feldman HA et al, MMAS 1994, J Urol. 151:54-61 (3) Mac Kinley, J Imp Res 2000;12 (suppl 4) (4) Johannes CB et al, J Urol. 2000, 164:460-463 D.E : de nombreuses études épidémiologiques Etude Pays n= âge DE DE sévère SOFRES 1994 France 1000 > 18 45% 11% ACSF Bejin, 1999 France 1004 18-69 47% 19% Parazzini 2000 Italie 2010 > 18 Feldman MMAS 1994 USA 1290 40-70 52% 34,8% MOREIRA 2001 Bresil 1170 >18 46,2% 22,2% Laumann GSS 2004 Monde 29 pays 26.000 40 - 80 12,8% 13,3% à 28,1% Prévalence des troubles de l’érection selon l’âge Avant 40 ans < 14% 40- 50 ans 50- 60 ans 60- 70 ans 70- 80 ans > 80 ans 6- 19% 12-24% 29- 41% 53- 63% 80% DE : une plus grande fréquence chez les plus âgés, partout dans le monde 90% 81% 80% 70% 63% 60% 53% 48% 50% 40% 41% 30% 34% 29% 27% 24% 20% 10% 19% 12% 7% 14% 2% 0% France, ACSF, 1999) Allemagne (Braun, 2000) Italie, Parazzini 2000 USA, NHSLS 1999 Australie, Pinnock 1999 2% 18-29 16% 12% 11% 10% 6% 9% 2% 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 >80 Les médecins sont ils concernés dans leur pratique quotidienne ? Incidence de la DE et terrain à risque 200 4 Dépression 35% P<0.0001 Diabète 30% P<0.0001 Hypercholestérolémie 48% CVD 29% HTA 51% Arthrose* 15% 9 P<0.0001 Eardley, J sex Med 2005, 2 (suppl1) *MMAS, 1994 **(Leriche A. (Lyon), Giuliano et al., Urology, 2004) En France, la DE touche** 6 hypertendus sur 10 7 diabétiques sur 10 8 hommes sur 10 diabète + HTA DE et associations morbides HTA Patho. CV Hyperlipidémie Diabète Dépression, anxiété Résistance Insuline(2) Rosen et al. Curr Med Opin 2004;20:607-617 (2) Guay et al. J sex Med 2004;1(supp 1):75 DE 36% 17% 29% 14% 25% Pas de DE 19% 7% 16% 4% 13% 79,2% 25% DE : Une association non fortuite à des troubles urinaires LUTS prevalence (%) ED (n=853) No ED (n=3581) 100 80 71,8 20 74,7 61,6 60 40 79,5 43,2 38,5 64,2 40,7 30,8 19,9 0 30-39 40-49 50-59 Age (years) Adapted from Braun M, et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 60-69 70-80 Tengs et Osgood 2001, n=3819 hommes de plus de 40 ans Fumeurs : 40% ont une DE Non fumeurs : 28% ont une DE Tengs TO, Osgood ND. The link between smoking and impotence : two decades of evidence. Prev. Med. 2001 Jun;32(6):447-52 DE : un révélateur de la maladie cardio-vasculaire ? (1) (2) (3) (4) 9 Patients coronariens traités : 40% de DE (1) 9 patients asymptômatiques consultant pour DE : Présence d’une coronaropathie infraclinique = 40% (2) 9 Solomon et al 2003: patients bénéficiant d’une coronarographie : dans 58% des cas les symptômes d’insuffisance coronarienne avaient été précédés d’une DE(3) 9 Montorsi et al 2003: 300 patients hospitalisés pour IM : 67% avaient présenté une DE antérieurement (délai moyen avant l’épisode ischémique = 38 mois)(4) 9 Un ECG d’effort aurait pu permettre un diagnostic précoce, et prévenir une partie des infarctus ultérieurs Feldman HA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the MMAS Prev Med 2000;30 (4) :328-338 O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese ? Int J Clin Pract 2001;55 (3):219-20 Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003; 91 : 230-1. Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003; 44:360-4; La dysfonction érectile est une forme clinique de la dysfonction endothéliale Erectile Dysfunction Cardiovascular Disease Impaired Vasodilation atherosclerosis Endothelial Dysfunction Oxidative stress Type II diabetes Altered Protein expression Hyperlipidemia Hypertension Obesity La dysfonction érectile est une dysfonction endothéliale Cellule endothéliale Nitric Oxyde Synthase Nerf caverneux Cellule musculaire lisse Oxyde nitrique Protéine kinase spécifique GMPc Guanyl cyclase GTP Diminution Ca2+ GMPc PDE5 5'GMP K+ Ca2+ Relaxation muscle lisse et érection La dysfonction érectile est une dysfonction endothéliale Cellule endothéliale Nitric Oxyde Synthase Nerf caverneux Cellule musculaire lisse Oxyde nitrique Protéine kinase spécifique GMPc Guanyl cyclase GTP Diminution Ca2+ GMPc PDE5 Inhibiteurs PDE5 5'GMP K+ Ca2+ Relaxation muscle lisse et érection SILDENAFIL % ON DEMAND FIXED-DOSE STUDIES PERCENTAGE OF SUCCESSFUL INTERCOURSES (diaries/SEP) Highly significant differences vs placebo In every study (p < 0.001) 100 90 80 70 64 60 73 73 50 40 -Sildenafil: Montorsi et al 1999, n = 514 -Tadalafil: Brock et al 2002, n = 1112 -Vardenafil: Porst et al 2001, n = 590 30 20 25 10 0 placebo TADALAFIL % 25 mg 50 mg 100 mg VARDENAFIL % 100 100 90 90 80 80 70 70 75 60 60 71 71 75 5 mg 10 mg 20 mg 50 61 50 40 40 30 42 30 20 20 10 10 0 39 placebo 0 placebo 5 mg 10 mg 20 mg Rapports non programmés possibles avec le TADALAFIL pendant plus de 36 H Brock et al 2002 Basé sur 5 études de phase 3, SEP3 % INTERCOURSE SUCCESS RATE % 100 INTERCOURSE SUCCESS RATE 100 80 60 Porst et al 2002 Placebo controlled, SEP 3 71 77 80 80 80 60 59 40 40 20 20 60 57 31 30 24h 36h 0 0 <1/2h 1/2-2h 2-4h 4-12h 12-24h Placebo Tadalafil Dysfonction érectile : 1 homme sur 3 en souffre (DE sévère), 1 homme sur 10 est pris en charge IPDE5 = 5% Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates : results of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61 McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12 (suppl 4):S6-S11. Based on data from the Massachusetts Male Aging Study (MMAS). 100 DE : 1 homme sur 3 en souffre 1 homme sur 10 est pris en charge (n : 3852 ) Prévalence patients traités Prévalence DE 100 90 80 US (n=2,449) 70 France (n=1,066) 60 Germany (n=1,003) 50 Italy (n=1,644) 40 Spain (n=942) 30 UK (n=1,102) 20 Brazil (n=283) 90 80 70 France (n=3,852) 60 Allemagne (n=3,289) 50 Italie (n=5,400) 40 Espagne (n=5,054) 30 GB (n=4,622) 20 10 10 0 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 USA (n=6,474) Brésil (n=646) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 Tiré de Lilly ICOS Cross-national ED Survey Amsterdam 5/2003 La dysfonction érectile aujourd’hui 9Une forte incidence 9Une souffrance certaine 9Une efficacité validée des IPDE5 65% à 85% de réponses positives aux IPDE5 (1) 73% à 76% de satisfaction sexuelle (1) 9Des conséquences graves de l’absence de dépistage systématique 1- Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al 2001 1- Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy for the « silent majority », CME circle, April 2004, Medscape Les hommes touchés par la dysfonction érectile en parlent ils facilement à leur médecin ? Délai moyen entre installation de la DE et consultation US Months between first ED symptoms 29.7 and first visit to doctor (mean) France Germany 19.5 (n) = (448) (121) 24.9 (173) 26 Sources : Marketing Tadalafil, Brown - Von Keitz, Amsterdam, 2003 Italy Spain UK Brazil 15.1 21.9 34.8 12.6. (298) (185) (158) (106) Une attente toujours importante, une demande trop souvent muette Auteur Année Nb hommes Pays Prevalence problémes d’érection En ont parlé au médecin Interessés à en parler/ à être trtés Souhaitent initiative du médecin Sandoica 1997 102 Espagne 56% diabétiques 30% 54% - Dunn 1998 789 UK 34% érect+EP 10% 52% - Zweiffer 1998 82 USA 60% diabétiques 58% 90% 85% 66% Baldwin 2000 500 USA 44% 22% 86% 82% Leriche 2001 7689 France 65% diab / HTA 27% 72% 68% 66% Attitude des hommes souffrant de DE : une enquête multinationale (n= 3093 H. de 20 à 75 ans, France, USA, Allemagne, Italie, Espagne, UK,) Le problème d’érection est pour moi source d’une grande tristesse 54,4% Il ne se passe pratiquement pas un jour sans que je pense à ce problème 43,7% Je donnerai pratiquement n’importe quoi pour guérir mon problème d’érection 49,3% Ma partenaire et moi sommes capables de contourner le problème d’érection Perelman M., Shabsigh R., Seftel A et al. JSM 2005, Vol 2:397-406 50% Etude de BH. Lowentritt (2004, n = 959) (% de patients ayant arrêté d’eux-mêmes leur traitement à l’apparition d’une DE) Nb. de patients % de patients ayant stoppé leur traitement antihypertenseurs 332 87% hypolipémiants 180 54% Antidiabétiques (p.o et Insuline) 201 43% antidépresseurs 62 73% Lowentritt BH, Skar GN, the effects of erectile dysfunction on patient medication compliance, AUA 2004, Poster 874 Les médecins sont ils à l’aise pour aborder la question de la sexualité avec leurs patients ? Paradoxe de la Dysfonction Erectile La majorité des médecins se dit à l’aise pour en parler, mais c’est le patient qui doit aborder le sujet la plupart du temps 92% A l'aise pour en parler 95% 69% Conscients de la fréquence des DE 75% MG Spécialistes Ont assez de temps pour les diagnostiquer 72% 77% Proportion des DE diagnostiquées du fait de leur initiative 22% Proportion des médecins, n=342 16% 0% 20% 40% 60% Strike up a conversation, Fisher W, Merin S et al JMHG 2005;2(1):64-78 80% 100% Proportion des médecins (n = 102) recherchant une DE chez leurs patients à risque aux USA Chez leurs patients ¾ HTA ¾ Diabétiques ¾ De plus de 65 ans 17% 18% 30% Dans 60% des cas, c’est le patient qui aborde lui-même le sujet Eric Perttula, Physician attitudes and behaviour regarding erectile dysfunction in at-risk patients from a rural community .Postgrad Med J 1999;75:83-85 ( February ) ☺ Enquête « Complices » 2005, 1039 MG français 7. Combien de patients initient eux-mêmes le dialogue sur la DE ? (Données manquantes = 5) N = 1 034 % Moins de 25 % 228 22% Entre 25 et 50 % 326 32% Entre 50 et 75 % 312 30% Plus de 75 % 168 16% Enquête « Complices » 2005, 1039 MG français 8. Combien de patients venant consulter pour un autre motif abordent ce sujet en fin de consultation ? (Données manquantes = 3) N = 1 036 % Moins de 25 % 255 25% Entre 25 et 50 % 251 24% Entre 50 et 75 % 300 29% Plus de 75 % 230 22% Enquête « Complices » 2005, 1039 MG français 10. Prescrivez-vous le médicament de la DE sur une ordonnance séparée ? (Données manquantes = 41) N = 998 % Oui 857 86% Non 141 14% Les situations du dialogue 9 Initiative du médecin soulagement ou fermeture du patient 9 Demande indirecte fermeture glissement / Zapping silence Savoir aller au devant Saisir l’occasion 9 Demande directe banalisation Glissement/ Zapping Prescription aveugle automatique magique timorée S’inscrire dans une stratégie thérapeutique DE : une prise en charge à 2 niveaux 1° Niveau de prise en charge Confirmer - Caractériser - Evaluer 9 DE compliquées (fct. De gravité) DE récente non compliquée • < 6 mois • E. conservées • conjoncturelles • Partenaire compliante guérison Follow up EP Partenaire dysfonctionnelle CCJ DE anciennes Dépressions 9 Fragilité psychologique Dysmorphophobies Phobies, timidités … DE primaires Suivi spécialisé