France

Comment
aborder
le sujet de la sexualité
en Médecine Générale
Dr Marie Hélène Colson
Directeur d’Enseignement DIU Sexologie
Marseille et Montpellier
Pourquoi aborder
le sujet de la
sexualité avec
ses patients ?
Quelle est l’importance de la sexualité dans
votre vie ?
(% de ceux ayant répondu extrêmement, très, ou modérément important)
Enquête internationale GPS, 2003 : 26 000 hommes et femmes de 40 à 80 ans,
29 pays.
100
96%
92%
91%
80%
80
60
FRANCE MONDE
84%
FRANCE MONDE
79%
65%
Hommes
Femmes
64%
83%
71%
63%
40
37%
20
Hommes
Femmes
0
40 - 49
50 - 59
(Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays)
60 - 69
70 - 79
Ans
Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé
d’avoir des inquiétudes à propos de votre capacité à
avoir des rapports sexuels ?
Pourcentage des personnes interrogées ayant répondu “Oui”
50
FRANCE MONDE
Hommes
Femmes
40
FRANCE MONDE
25%
21%
15%
10%
30
24%
20
Hommes
23%
17%
10
13%
9%
Femmes
18%
11%
4%
0
40 - 49
50 - 59
(Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays)
60 - 69
70 - 79
Ans
Avez-vous eu des difficultés sexuelles
pendant plus de deux mois au cours des 12
derniers mois ?
¡
¡
¡
¡
¡
¡
Manque d’intérêt sexuel
Ne pas trouver la sexualité agréable
Parvenir à l’orgasme trop rapidement
Douleurs au cours des rapports
Hommes :
difficultés à obtenir ou à maintenir une érection
Femmes : difficultés à être lubrifiée
FRANCE
% des
personnes
interrogé
interrogées
MONDE
FRANCE
47%
42%
30,5%
Hommes
Hommes
MONDE
29,5%
Femmes
Femmes
Au cours des douze derniers mois, avez-vous rencontré
l’un des problèmes suivants pendant deux mois ou
plus ? (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays)
HOMMES
Manque d’intérêt sexuel
Impossibilité d’atteindre l’orgasme
9,7%
Ejaculation prématurée
13,6%
12,9%
20,7%
12,8%
5,0%
3,5%
Douleurs au cours des rapports
Absence de plaisir lors des rapports
8,2%
10,6%
Difficultés à obtenir/maintenir érection
13,7%
0
FEMMES
17,7%
5
10
15
Manque d’intérêt sexuel
Impossibilité d’obtenir l’orgasme
12,5%
Orgasme prématuré
Absence de plaisir lors des rapports
13,7%
Difficultés à obtenir bonne lubrification
25
30
29,2%
17,7%
19,0%
10
18,7%
Monde
France
17,9%
10,8%
5
20
12,7%
6,9%
0
16,4%
9,7%
4,8%
Douleurs au cours des rapports
Monde
France
15
20
% des personnes interrogées
25
30
D.E : Une prévalence importante
9
9
9
9
19% des Hommes de plus de 18 ans
34,8% des hommes de 40 à 70 ans
150 Millions d’hommes dans le monde
600.000 nouveaux cas tous les ans
(1) Bejin et Al. ACSF 1999
(2) Feldman HA et al, MMAS 1994, J Urol. 151:54-61
(3) Mac Kinley, J Imp Res 2000;12 (suppl 4)
(4) Johannes CB et al, J Urol. 2000, 164:460-463
D.E : de nombreuses études
épidémiologiques
Etude
Pays
n=
âge
DE
DE sévère
SOFRES 1994
France
1000
> 18
45%
11%
ACSF Bejin,
1999
France
1004
18-69
47%
19%
Parazzini 2000
Italie
2010
> 18
Feldman
MMAS 1994
USA
1290
40-70
52%
34,8%
MOREIRA 2001
Bresil
1170
>18
46,2%
22,2%
Laumann
GSS 2004
Monde
29 pays
26.000
40 - 80
12,8%
13,3% à 28,1%
Prévalence des
troubles de l’érection
selon l’âge
Avant 40 ans
< 14%
40- 50 ans
50- 60 ans
60- 70 ans
70- 80 ans
> 80 ans
6- 19%
12-24%
29- 41%
53- 63%
80%
DE : une plus grande fréquence chez
les plus âgés, partout dans le monde
90%
81%
80%
70%
63%
60%
53%
48%
50%
40%
41%
30%
34%
29%
27%
24%
20%
10%
19%
12%
7%
14%
2%
0%
France, ACSF, 1999)
Allemagne (Braun, 2000)
Italie, Parazzini 2000
USA, NHSLS 1999
Australie, Pinnock 1999
2%
18-29
16%
12%
11%
10%
6%
9%
2%
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
>80
Les médecins sont ils
concernés dans leur
pratique quotidienne ?
Incidence de la DE et terrain à
risque
200
4
Dépression
35%
P<0.0001
Diabète
30%
P<0.0001
Hypercholestérolémie
48%
CVD
29%
HTA
51%
Arthrose*
15%
9
P<0.0001
Eardley, J sex Med 2005, 2 (suppl1)
*MMAS, 1994 **(Leriche A. (Lyon), Giuliano et al., Urology, 2004)
En France, la DE
touche**
™ 6 hypertendus sur 10
™ 7 diabétiques sur 10
™ 8 hommes sur 10
diabète + HTA
DE et associations morbides
HTA
Patho. CV
Hyperlipidémie
Diabète
Dépression, anxiété
Résistance
Insuline(2)
Rosen et al. Curr Med Opin 2004;20:607-617
(2) Guay et al. J sex Med 2004;1(supp 1):75
DE
36%
17%
29%
14%
25%
Pas de DE
19%
7%
16%
4%
13%
79,2%
25%
DE : Une association non
fortuite à des troubles
urinaires
LUTS prevalence (%)
ED (n=853)
No ED (n=3581)
100
80
71,8
20
74,7
61,6
60
40
79,5
43,2
38,5
64,2
40,7
30,8
19,9
0
30-39
40-49
50-59
Age (years)
Adapted from Braun M, et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311.
60-69
70-80
Tengs et Osgood 2001,
n=3819 hommes de plus de 40 ans
Fumeurs :
40% ont une DE
Non fumeurs : 28% ont une DE
Tengs TO, Osgood ND. The link between smoking and impotence : two decades of evidence. Prev. Med. 2001 Jun;32(6):447-52
DE : un révélateur de la
maladie cardio-vasculaire ?
(1)
(2)
(3)
(4)
9
Patients coronariens traités : 40% de DE (1)
9
patients asymptômatiques consultant pour DE : Présence d’une
coronaropathie infraclinique = 40% (2)
9
Solomon et al 2003: patients bénéficiant d’une coronarographie : dans
58% des cas les symptômes d’insuffisance coronarienne avaient été
précédés d’une DE(3)
9
Montorsi et al 2003: 300 patients hospitalisés pour IM : 67% avaient
présenté une DE antérieurement (délai moyen avant l’épisode
ischémique = 38 mois)(4)
9
Un ECG d’effort aurait pu permettre un diagnostic précoce, et prévenir
une partie des infarctus ultérieurs
Feldman HA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the MMAS Prev Med 2000;30 (4)
:328-338
O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese ? Int J Clin Pract 2001;55
(3):219-20
Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003; 91 : 230-1.
Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients
with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003; 44:360-4;
La dysfonction érectile est une forme
clinique de la dysfonction endothéliale
Erectile Dysfunction
Cardiovascular Disease
Impaired
Vasodilation
atherosclerosis
Endothelial
Dysfunction
Oxidative
stress
Type II
diabetes
Altered Protein
expression
Hyperlipidemia
Hypertension
Obesity
La dysfonction érectile est une
dysfonction endothéliale
Cellule
endothéliale
Nitric
Oxyde
Synthase
Nerf
caverneux
Cellule musculaire lisse
Oxyde
nitrique
Protéine kinase
spécifique GMPc
Guanyl
cyclase
GTP
Diminution
Ca2+
GMPc
PDE5
5'GMP
K+
Ca2+
Relaxation
muscle lisse
et érection
La dysfonction érectile est
une dysfonction endothéliale
Cellule
endothéliale
Nitric
Oxyde
Synthase
Nerf
caverneux
Cellule musculaire lisse
Oxyde
nitrique
Protéine kinase
spécifique GMPc
Guanyl
cyclase
GTP
Diminution
Ca2+
GMPc
PDE5
Inhibiteurs PDE5
5'GMP
K+
Ca2+
Relaxation
muscle lisse
et érection
SILDENAFIL
%
ON DEMAND FIXED-DOSE STUDIES
PERCENTAGE OF SUCCESSFUL
INTERCOURSES (diaries/SEP)
Highly significant differences vs placebo
In every study (p < 0.001)
100
90
80
70
64
60
73
73
50
40
-Sildenafil: Montorsi et al 1999, n = 514
-Tadalafil: Brock et al 2002, n = 1112
-Vardenafil: Porst et al 2001, n = 590
30
20
25
10
0
placebo
TADALAFIL
%
25 mg
50 mg
100 mg
VARDENAFIL
%
100
100
90
90
80
80
70
70
75
60
60
71
71
75
5 mg
10 mg
20 mg
50
61
50
40
40
30
42
30
20
20
10
10
0
39
placebo
0
placebo
5 mg
10 mg
20 mg
Rapports non programmés possibles
avec le TADALAFIL pendant plus de
36 H
Brock et al 2002
Basé sur 5 études de phase 3, SEP3
%
INTERCOURSE SUCCESS RATE
%
100
INTERCOURSE SUCCESS RATE
100
80
60
Porst et al 2002
Placebo controlled, SEP 3
71
77
80
80
80
60
59
40
40
20
20
60
57
31
30
24h
36h
0
0
<1/2h
1/2-2h
2-4h
4-12h
12-24h
Placebo
Tadalafil
Dysfonction érectile :
1 homme sur 3 en souffre (DE sévère),
1 homme sur 10 est pris en charge
IPDE5 = 5%
Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates : results
of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61
McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12 (suppl 4):S6-S11. Based on data from the Massachusetts Male Aging Study (MMAS).
100
DE : 1 homme sur 3 en souffre
1 homme sur 10 est pris en
charge
(n : 3852 )
Prévalence patients traités
Prévalence DE
100
90
80
US (n=2,449)
70
France (n=1,066)
60
Germany (n=1,003)
50
Italy (n=1,644)
40
Spain (n=942)
30
UK (n=1,102)
20
Brazil (n=283)
90
80
70
France (n=3,852)
60
Allemagne (n=3,289)
50
Italie (n=5,400)
40
Espagne (n=5,054)
30
GB (n=4,622)
20
10
10
0
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75
USA (n=6,474)
Brésil (n=646)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75
Tiré de Lilly ICOS Cross-national ED Survey Amsterdam 5/2003
La dysfonction érectile
aujourd’hui
9Une forte incidence
9Une souffrance certaine
9Une efficacité validée des IPDE5
™65% à 85% de réponses positives aux IPDE5 (1)
™73% à 76% de satisfaction sexuelle (1)
9Des conséquences graves de
l’absence de dépistage systématique
1- Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al 2001
1- Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy for the « silent majority », CME circle, April
2004, Medscape
Les hommes touchés par la
dysfonction érectile en parlent
ils facilement à leur médecin ?
Délai moyen entre
installation de la DE et
consultation
US
Months between
first ED symptoms
29.7
and first visit to
doctor (mean)
France Germany
19.5
(n) = (448) (121)
24.9
(173)
26
Sources : Marketing Tadalafil, Brown - Von Keitz, Amsterdam, 2003
Italy
Spain
UK
Brazil
15.1
21.9
34.8
12.6.
(298) (185) (158) (106)
Une attente toujours importante,
une demande trop souvent
muette
Auteur
Année
Nb hommes
Pays
Prevalence
problémes
d’érection
En ont
parlé au
médecin
Interessés
à en parler/
à être trtés
Souhaitent
initiative
du médecin
Sandoica
1997
102
Espagne
56%
diabétiques
30%
54%
-
Dunn
1998
789
UK
34%
érect+EP
10%
52%
-
Zweiffer
1998
82
USA
60%
diabétiques
58%
90%
85%
66%
Baldwin
2000
500
USA
44%
22%
86%
82%
Leriche
2001
7689
France
65%
diab / HTA
27%
72%
68%
66%
Attitude des hommes souffrant de DE :
une enquête multinationale
(n= 3093 H. de 20 à 75 ans, France, USA, Allemagne, Italie, Espagne, UK,)
Le problème d’érection est pour moi source d’une
grande tristesse
54,4%
Il ne se passe pratiquement pas un jour sans que
je pense à ce problème
43,7%
Je donnerai pratiquement n’importe quoi pour
guérir mon problème d’érection
49,3%
Ma partenaire et moi sommes capables de
contourner le problème d’érection
Perelman M., Shabsigh R., Seftel A et al. JSM 2005, Vol 2:397-406
50%
Etude de BH. Lowentritt (2004, n = 959)
(% de patients ayant arrêté d’eux-mêmes leur traitement à
l’apparition d’une DE)
Nb. de patients
% de patients ayant
stoppé leur
traitement
antihypertenseurs
332
87%
hypolipémiants
180
54%
Antidiabétiques
(p.o et Insuline)
201
43%
antidépresseurs
62
73%
Lowentritt BH, Skar GN, the effects of erectile dysfunction on patient medication compliance, AUA 2004, Poster 874
Les médecins sont ils à
l’aise pour aborder la
question de la sexualité
avec leurs patients ?
Paradoxe de la Dysfonction Erectile
La majorité des médecins se dit à l’aise pour en parler,
mais c’est le patient qui doit aborder le sujet la plupart du
temps
92%
A l'aise pour en parler
95%
69%
Conscients de la
fréquence des DE
75%
MG
Spécialistes
Ont assez de temps
pour les
diagnostiquer
72%
77%
Proportion des DE
diagnostiquées du fait
de leur initiative
22%
Proportion des médecins, n=342
16%
0%
20%
40%
60%
Strike up a conversation, Fisher W, Merin S et al JMHG 2005;2(1):64-78
80%
100%
Proportion des médecins (n = 102)
recherchant une DE chez leurs
patients à risque aux USA
‰ Chez leurs patients
¾ HTA
¾ Diabétiques
¾ De plus de 65 ans
17%
18%
30%
‰ Dans 60% des cas, c’est le patient qui aborde
lui-même le sujet
Eric Perttula, Physician attitudes and behaviour regarding erectile dysfunction in at-risk patients from a rural community .Postgrad
Med J 1999;75:83-85 ( February )
☺
Enquête « Complices »
2005, 1039 MG français
7. Combien de patients initient eux-mêmes le dialogue sur la DE ?
(Données manquantes = 5)
N = 1 034
%
Moins de 25 %
228
22%
Entre 25 et 50 %
326
32%
Entre 50 et 75 %
312
30%
Plus de 75 %
168
16%
Enquête « Complices »
2005, 1039 MG français
8. Combien de patients venant consulter pour un autre motif
abordent ce sujet en fin de consultation ?
(Données manquantes = 3)
N = 1 036
%
Moins de 25 %
255
25%
Entre 25 et 50 %
251
24%
Entre 50 et 75 %
300
29%
Plus de 75 %
230
22%
Enquête « Complices »
2005, 1039 MG français
10. Prescrivez-vous le médicament de la DE sur une ordonnance
séparée ?
(Données manquantes = 41)
N = 998
%
Oui
857
86%
Non
141
14%
Les situations du dialogue
9 Initiative du médecin
™ soulagement ou fermeture du patient
9 Demande indirecte
™ fermeture
™ glissement / Zapping
™ silence
Savoir aller au devant
Saisir l’occasion
9 Demande directe
™ banalisation
™ Glissement/ Zapping
™ Prescription aveugle
™ automatique
™ magique
™ timorée
S’inscrire dans une
stratégie thérapeutique
DE : une prise en charge à 2 niveaux
1° Niveau de prise en charge
Confirmer - Caractériser - Evaluer
9 DE compliquées (fct. De gravité)
DE récente non compliquée
• < 6 mois
• E. conservées
• conjoncturelles
• Partenaire compliante
guérison
Follow up
™ EP
™ Partenaire dysfonctionnelle
™ CCJ
™ DE anciennes
™ Dépressions
9 Fragilité psychologique
™ Dysmorphophobies
™ Phobies, timidités …
™ DE primaires
Suivi spécialisé