I. Parcours Scolaire ../… Si vous êtes sans emploi

 Maison Départementale
des Personnes Handicapées
de la Sarthe
Sivousêtessansemploi‐enrecherched’emploi
ouenarrêtdetravail:
FICHEDESITUATION
RELATIVEAUXDEMANDESDE:
‐AllocationauxAdultesHandicapés‐AAH
‐ReconnaissancedelaQualitédeTravailleurHandicapé‐RQTH
‐Orientation/ReclassementProfessionnel‐ORP
NOM : ……………………………… PRENOM : ……………………………… Date de Naissance : …../…. /…. Adresse : ………………………………………................................................................ Permis de conduire :  oui  non (obligatoire) : …. /…. /…. /…. /…. Ou …. /…. /…. /…. /…. N° téléphone I. Parcours Scolaire N° de dossier MDPH : ……………… DEMANDES :  Allocation aux Adultes Handicapés  1ère demande  Renouvellement  Jamais Scolarisé  Reconnaissance Travailleur Handicapé  1ère demande  Renouvellement  Renouvellement  Orientation / Reclassement Professionnel  1ère demande  Scolarisé à (dernier établissement fréquenté) …………………………………………………………………………………….…………………………….  Scolarisé à l’étranger  Scolarisé jusqu’à (dernière classe fréquentée) ………………………………………………………………... en quelle année….……… Dernier Diplôme obtenu : …………………………………………………………………………………………………… II. Emplois, formations, stages : Joindre si vous le souhaitez votre CV (*) Entreprises ou Organismes
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Postes occupés
Observations
(*) Si stage en Entreprise Adaptée (EA) ou ESAT : joindre le ou les rapports de stage ../… III. Situation actuelle  En emploi (CDI, CDD, contrat aidé, apprentissage ou professionnalisation) ‐ Nom de l’entreprise : ……………………………………………………………………………………..…………………………………………….  En stage ‐ Nom de l’entreprise : ………………………………………………………………………………..….…………………………………………  Etudiant en……………………………………………………………………………………………………………….……….………………….…………………  En arrêt de travail depuis le : __ /__ /__  Bénéficiaire d’une pension d’invalidité depuis le : __ /__ /__  Bénéficiaire d’une rente Accident du Travail depuis le : __ /__ /__  Demandeur d’emploi depuis le : __ /__ /__ Identifiant Pôle emploi N°: ...............................................................  Bénéficiaire de l’Allocation aux Adulte Handicapé (AAH)  Autre (RSA…) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… IV. Accompagnement durant votre parcours professionnel 1. Etes‐vous actuellement suivi, ou avez‐vous été suivi par les organismes suivants : Nom du professionnel rencontré :  Pôle Emploi ……………………..…………………………………………………………………………………..  CAP Emploi ……………………..…………………………………………………………………………………..  Mission Locale de ………………………… ……………………..…………………………………………………………………………………..  Le service social de la CARSAT (CRAM) ……………………..…………………………………………………………………………………..  Le service social de la MSA ……………………..…………………………………………………………………………………..  Le service social de secteur ou CCAS ……………………..…………………………………………………………………………………..  Le médecin du travail ……………………..…………………………………………………………………………………..  Associations ……………………..…………………………………………………………………………………..  Un centre de formation ……………………..…………………………………………………………………………………..  Le SAMETH (Service d’Appui au Maintien dans l' Emploi des Travailleurs Handicapés) …………………………………………..  COMETE France (Service d’insertion sociale et professionnelle de l’ARCHE) ……………………………………………………….  L’ADGESTI (Association d'aide à la personne handicapée psychique) ……………………………………………………….  Un Centre de Rééducation Professionnelle (CRRP Sablé, CRP l’ADAPT ou autres…) …………………………………………..  Un SESSAD (Service d'Éducation Spéciale et de Soins à Domicile) ……………………………………………………….  Autres : …………………………………………………………………………………………… 2. Quels sont vos souhaits pour accéder à l’emploi ? et pour quel(s) métier(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Quelle est votre demande par rapport à la MDPH ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………  J’autorise la MDPH à prendre contact avec les professionnels qui m’accompagnent pour l’étude de mes demandes Signature : Date : __ / __ / __ La loi n°78‐17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées. Maison Départementale des Personnes Handicapées de la Sarthe (MDPH) - 11 rue de Pied Sec - 72100 LE MANS
 CS 81906 72019 LE MANS CEDEX 2
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 02 43 54 11 90 -- 0800 52 62 72 (n° vert gratuit)
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 02 43 54 11 94
 [email protected]
(octobre 2010)