DEMANDE DE RECOURS GRACIEUX PAR L`USAGER

 Mail : [email protected] Tel : 03 59 73 73 73 DEMANDE DE RECOURS GRACIEUX PAR L’USAGER Veuillez remplir les encadrés colorés svp. Demandeur Document à remplir et à retourner à :
Madame, Monsieur (rayer la mention inutile) Nom : MDPH du Nord
Prénom : 21 rue de la Toison d’Or
Date de / / naissance : Adresse : Code Postal : 59669 VILLENEUVE D’ASCQ Cedex
Ville : Informations sur mon recours : N° Dossier MDPH si connu : CS 20 372
En remplissant le présent document, je conteste la / les décision(s) prise par la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées en date du ………………/………………/………….……, concernant : Type de droit ou prestation* : † Prestation de Compensation du Handicap † Allocation Compensatrice Tierce Personne † Allocation Adulte Handicapé † Complément de Ressources AAH † Allocation Education Enfant Handicapé (AEEH et Complément) † Orientation Professionnelle † Orientation en Établissement ou Service † Orientation Scolaire Médico Social (EMS / SMS) † Reconnaissance Travailleur Handicapé † Carte de Priorité ou d’Invalidité † Auxiliaire de Vie Scolaire † Affiliation à l’Assurance Vieillesse J’ai la possibilité d’exprimer ci‐dessous le(s) motif(s) pour lesquels je conteste la décision de la CDAPH : Vous pouvez joindre toute pièce ou complément que vous jugez utile. Date et signature du demandeur : * Cochez la ou les cases correspondante(s)