Télécharger le questionnaire d`anesthésie adulte

NOM : …………………………………………..……..
Prénom : ………..………………..……………..
Date de naissance : ………………….. Age :…………… Poids : …….. Kg
Taille : …………..
Profession : ............................................…………..Avez-vous été adressé au chirurgien ou au gastro-entérologue par
votre médecin traitant :
oui non
NOM et prénom de votre médecin traitant : Docteur……………………………….……Localité : ……………
Avez-vous déjà été opéré ?
Sous anesthésie générale ?
Sous anesthésie locale ?
Intervention(s)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
oui
oui
oui
Votre réveil a t’il été calme ?
oui
Avez-vous présenté nausées et vomissements ?
Y a t’il eu des complications ?
non
non
non
non
Avez-vous déjà été soigné pour :
MALADIE CARDIO -VASCULAIRE :
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
LES POUMONS :
Asthme
Bronchite chronique
Insuffisance respiratoire
Autres
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
-
Angines de poitrine
-
Insuffisance cardiaque
Palpitations, troubles du rythme
Hypertension artérielle
Artérite
Phlébite
Autres (embolie, etc.)
oui
oui
non
non
oui
non
L ‘ESTOMAC
Reflux
oui
oui
non
non
Avez-vous eu des grossesses ?
oui
non
LE FOIE
oui
non
Etes-vous enceinte ?
Etes-vous allergique ?
oui
oui
non
non
LE COLON
LE DIABETE
oui
oui
non
non
A des médicaments ?
oui
non
LE CHOLESTEROL
oui
non
- Antibiotiques ?
oui
non
PROBLEME THYROIDIEN
oui
non
- Anti-inflammatoires ?
- Autres
oui
oui
non
non
Au latex ?
oui
non
DES MALADIES RENALES, PROSTATE
DES MALADIES NEUROLOGIQUES :
- Tétanie, Spasmophilie
oui
oui
oui
non
non
non
A la Bétadine ?
oui
non
oui
non
oui
non
Etes-vous anxieux ?
oui
non
oui
non
Etes-vous nerveux ?
oui
non
Accident vasculaire cérébral
Paralysie
Perte de connaissance
oui
oui
oui
non
non
non
Convulsions/crises d’épilepsie
oui
non
MALADIES DU SANG :
oui
non
Anémie, troubles de la coagulation
oui
non
oui
non
Avez-vous déjà été transfusé
?
A des aliments ?
Suivez-vous un traitement ?
Lequel ?
Noms de médicaments :………………………….
posologie/jour………………………………………
……………………………………………………..
Avez-vous un reflux gastrique ?
Etes-vous sujet :
- aux vertiges ?
- au mal des transports ?
- Dépression nerveuse
oui
non
oui
oui
non
non
oui
oui
oui
non
non
non
oui
non
oui
oui
non
non
MYOPATHIE, MYASTHENIE,
PORPHYRIE
oui
oui
oui
non
non
non
LES YEUX :
Glaucome,
Décollement de rétine,
Hémorragie thrombose,
Forte myopie
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
Etes-vous séropositif ?
Porteur de l’Hépatite C ?
Avez-vous reçu de l’hormone de croissance
d’origine humaine ?
oui
oui
non
non
oui
non
DANS VOTRE FAMILLE VOUS A T ON
SIGNALE :
Allergie sévère,
Accidents d’anesthésie,
oui
oui
non
non
Avez-vous eu une greffe de cornée ?
Avez-vous eu une intervention neurochirurgicale ?
Année :…………………………………………..
oui
oui
non
non
oui
oui
non
non
Saignez-vous longtemps après :
une coupure ?
des soins dentaires ?
Avez-vous facilement des bleus ?
Avez-vous eu des hémorragies après des
interventions chirurgicales ou chez le dentiste ?
Portez-vous un appareil dentaire ?
Portez-vous des lentilles ?
Est-ce que vous fumez ?
Buvez-vous + de 4 verres de vin par jour ?
Est-ce que vous ronflez ?
-
Maladie musculaire,
Maladie de Creutzfeldt Jacob
NB : Pour votre sécurité et celle de notre personnel, nous pourrons être amenés à pratiquer, sauf avis contraire de
votre part, des tests de détection virale (Hépatite B/ C et HIV) ACCORD :
oui
non
signature :
AVANT LA CONSULTATION
D’ANESTHESIE
CABINET D’NESTHESIE DUBOIS -GAUTHIER-DELEUZE
RENDEZ-VOUS A PRENDRE AU
04 90 25 31 97
Tous les jours de 13.30 h à 19.30 h ainsi que
les mardis et jeudis matins
1 ) Remplir le questionnaire (au verso)
Vous pourrez répondre chez vous, seul ou en
demandant de l’aide à votre médecin de famille.
2 ) A apporter le jour de la consultation
d’anesthésie :
• vos dernières ordonnances,
• vos résultats d’examen (prise de sang),
• votre dernier électrocardiogramme ou le compte
rendu de votre dernière consultation cardio ou
autre spécialiste,
• Carnet de santé pour les enfants.
3 ) NE PAS OUBLIER votre Carte Vitale
NB : Passer à l’accueil du
Centre de Chirurgie Ambulatoire
avant la consultation
pour établir votre dossier d’admission.
QUESTIONNAIRE D’ANESTHESIE
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