Varicocèle et infertilité
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Varicocèle et infertilité
LES MONSTRES SACRES DE L’INFERTILITE LA VARICOCELE ETAT DES LIEUX EN 2010 D. CHEVALLIER Chirurgien Urologue Professeur Conventionné Université Hôpital Universitaire Pasteur Nice (France) [email protected] 7ème Congrès Gynazur (Nice 16 – 18 Septembre 2010) Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.) PHILIPPE B.., âgé de 36 ans, vient vous parler de sa difficulté à avoir un enfant … Infertilité primaire du couple depuis 1 an Epouse 34 ans, Un enfant d’ une première union (Infert. Secondaire) Bilan gynécologique normal Traitement d’une varicocèle par coelioscopie 6 mois auparavant, Bilan pré-opératoire: baisse du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes, Echographie-doppler: volumineuse varice du cordon spermatique gauche. Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.) A l’examen clinique … – – – – Testicules : droit /normal - gauche /hypotrophie modérée, Epididymes et déférents normaux, Morphotype normal - pas de signes clinique d’hypo-androgénie, Varicocèle gauche visible et palpable en position debout. Vous lui demandez de faire un contrôle du spermogramme… Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.) Philippe B., revient avec ses spermogrammes Pré-opératoire Actuel Volume (ml) 2,2 1,7 Nombre (M/ml) 12 10 15 4 0 7 0 0 49 44 Mobilité (%) Tératospermie (%) Lents Rapides Très rapides Que pensez vous de la prise en charge initiale ? Que proposez vous à ce patient ? Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.) Que penser de la prise en charge initiale ? • Peut on parler d’infertilité chez un couple ayant un désir d’enfant de 6 mois ? • Un seul spermogramme suffit -il pour affirmer les résultats post opératoires ? • La réalisation d’un écho-doppler testiculaire vous semble-t-elle justifiée ? • Le traitement de la varicocèle était il justifié ? • Le choix de la technique (coelioscopie) vous semble-t-il approprié ? Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.) La varicocèle a été traitée (embolisation) efficacement lors de la 2ème procédure • Spermogramme à 3 mois post-op : – Numération : 2,6 Millions/ml – Mobilité progressive : 9% (T3 et T4) • Spermogramme à 6 mois post-op : – Numération : 54 Millions/ml – Mobilité progressive : 24% (T3 et T4) Survenue ensuite d’une grossesse spontanée et naissance d’une petite fille ( Laura ) en parfaite santé ( sans AMP ) … Coïncidence ou effet du traitement? Varicocèle : définition • Dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme à l ’intérieur du cordon spermatique. (définition anatomo-clinique). • Varicocèle clinique (visible et palpable) ( stades I - II - III ) • Sa localisation : - gauche : 95% - droite : 5% - bilatérale : 5 à 40% !! • Varicocèle infra-clinique !! • Varicocèle asymptomatique et/ou associée à infertilité et/ou associée à gène fonctionnelle • Varicocèle de l’adulte – Varicocèle de l’adolescent • Varicocèle à testicule normal – Varicocèle associé à une hypotrophie testiculaire (50 à 18 %) Varicocèle : étiologies • VARICOCELE PRIMITIF ➾ 90% à gauche - veine rénale gauche + longue (10 cm) qu ’à droite : augmentation / pression hydrostatique en position debout. - absence de valvules : 40% à gauche - 23% à droite . - altérations dégénératives de la paroi veineuse . - pince aorto-mésentérique (études par phlébographie ) . - rôle du crémaster . - influence de la puberté ++ • VARICOCELE SECONDAIRE compression de la veine spermatique (pathologie rétro péritonéale - cancer du rein ) . Varicocèle et infertilité masculine Épidémiologie • La varicocèle est très rare avant la puberté • L ’incidence chez l ’adolescent comme chez l ’adulte est d ’environ 15 % • L ’incidence est doublée chez les hommes infertiles (30% à 40 %) • 80 % des varicocèles de l’adulte non associé à infertilité • 40 % des hommes infertiles sont porteurs d’une varicocèles Varicocèle et infertilité masculinne Clinique ou échodoppler ? Bakirhas H (Urol. Int. 2009) • Etude prospective sur 552 patients • Varicocèle de bas grade • La clinique « debout »fait aussi bien que l’échodoppler Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire • Le Volume • L’ Histologie • Le Spermogramme • Les Voies de Recherche Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire le volume • Le volume testiculaire est significativement diminué chez les patients porteurs de varicocèle clinique (x2) Patel SR, Urology 2010 (Etude épidémio sur 3927 hommes infertiles) • Corrélation entre la sévérité de la varicocèle et la fréquence de l ’hypotrophie testiculaire : grade III (81%) versus grade II (34%) Sakanoto H, Fertil. Steril 2009 Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire les lésions histologiques • Dégénérescence des cellules germinales Arrêt de la spermatogenèse Epaississement de la membrane basale Vacuolisation des cellules de Sertoli Hyperplasie des cellules de Leydig Goldstein M, Curr Opin Urol 2008 • La fréquence des lésions testiculaires est estimée à 90% . Elles précèderaient l ’hypotrophie testiculaire Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire le Spermogramme Coccuzza M, Clinico (Sao Polo) 2008 • Les anomalies le plus souvent retrouvées au spermogramme : oligospermie et asthénospermie de degré variable . • Les anomalies du spermogramme sont plus corrélées à l ’hypotrophie testiculaire qu’au degré de la varicocèle . Varicocèle et infertilité masculine Arguments pour un retentissement testiculaire Voies de Recherches – – – – Température Apoptose Bilatéralité Hémodynamique Varicocèle et stress oxydatif Sihiraishi K, Word J Urol 2010 • 32 patients – Mesure delta température, FSH, LH avant et après intervention chirurgicale – Delta température avant et après intervention chirurgicale – Corrélation élévation température et élévation FSH, LH et protéine du stress oxydatif (4 – HNE, ADP – ribose, PARP, Caspase 3) Varicocèle et perturbations hémodynamiques French DB, Curr – Opin Obstet Gynecol 2008 • Surexpression des récepteurs aquaporin et retentissement sur la distribution générale de la vascularisation testiculaire • Conséquences : – Stress O – Apoptose – Mobilité des spermatozoïdes Varicocèle et protéines liées à l’apoptose des cellules germinales (PARP, Bcl-r, Bac, P53, caspase) Chang FW, Andrologia 2010 Volontaire sain comparé porteur varicocèle Augmentation significative de l’expression de ces protéines dans l’éjaculat du porteur varicocèle Varicocèle : plaidoyer pour la bilatéralité de la souffrance testiculaire Wang J, Androl 2010 • 45 rats 3 groupes (control, sham, ligature VRG) • 2 facteurs de souffrance testiculaire étudiée : HF1 – α1 (hypoxie) Al (apoptose) • Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule gauche • Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule droit Varicocèle et infertilité Hypothèses physiopathologiques Au Total • De sérieux arguments pour démontrer un effet délétère de la varicocèle sur le testicule (endocrine et exocrine) • Bilatéralité de la souffrance testiculaire Varicocèle et infertilité masculine Faut il traiter en 2010 ? Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ? Boman JM, J. Urol 2008 • Etude rétrospective comparant 58 patients opérés (de chir) à 60 patients observés • Si chirurgie : – Amélioration de la numération : 39 M / 29 M – Amélioration TGS : 65 % / 32 % – Amélioration AMP : 74 % / 36 % (IAC) 32 % / 11 % (FIVICSI) • Plaidoyer pour le traitement de la varicocèle si clinique (si oligoasthéno isolée) Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ? Ever JH, Syst. Rev. 2009 (Cochrane Data base) • Observatoire sur les demandes pour prise en charge de couple infertile • 9 études prospectives • Pas d’argument en faveur du traitement Varicocèle et infertilité : Peut-on sélectionner les patients à traiter ? • Aucun facteur prédictif dosable dans le liquide séminal Rodriguez Penin , Andrologie 2009 Etude rétrospective 2002 patients • Taux élevés de FSH et/ou testostérone en pré opératoire, excellents marqueurs prédictifs pour l’amélioration du SPG Kando Y, Andrology 2009 Etude prospective 97 patients • Taux élevé inhibine B en pré opératoire excellent marqueur prédictif pour amélioration du SPG Dalfour M, Urol J. 2010 Etude prospective 36 patients Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 Sélection des patients à traiter ? Voie de recherche (Feulin A., J. Urol 2010) •• étude prospective sur 117patients V et 68 contrôles •• dosage protéine HSP et facteur HSF dans éjaculat •• 4 groupes : – V et OATS – V ou OATS – Pas V Pas OATS •• augmentation HSP et HSF corrélée aux bons candidats au Traitement Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ? Mon Analyse (Revue critique) Zini A, Eur. Urol 2009 • Une association certaine entre Varicocèle et infertilité • Physiologie non encore clairement établie • Traitement de la varicocèle : UNE OPTION VIABLE POUR LES COUPLES INFERTILES AVEC VARICOCELE CLINIQUE Varicocèle et infertilité Le traitement en question • Traitement chirurgical : – Voie haute : chirurgie ouverte ou coelioscopique – Voie basse : chirurgie ouverte inguinale chirurgie ouverte subinguinale microscopique • Traitement percutané : – Voie endovasculaire – Embolisation par microcoïl et/ou sclérothérapie Varicocèle et infertilité Quel traitement en 2010 ? • Quelle chirurgie ouverte ? : supériorité de la microchirurgie avec abord subinguinal Cayan J., Androl.2009 (Méta analyse) • Chirurgie ouverte ou coelioscopique ? : pas de différence significative Al Said, J. Urol 2008 Shamsa A, J. Urol 2009 • Chirurgie ou traitement percutané ? : plutôt en faveur du traitement percutané Bechara C, Vascular 2009 Varicocèle et Infertilité Que peut on espèrer en 2010 ? Nieschlag , Human Reprod - 1998 • Etude prospective sur 125 couples : 62 interventions (ligature ou embolisation ) 63 surveillance • Au terme de 12 mois on observe : 28 % de grossesse dans le groupe intervention 25,4 % dans le groupe surveillance ➾ Aucune différence significative entre les 2 groupes Varicocèle et Infertilité Que peut on espèrer en 2010 ? Lund , Br J Urol - 1998 • Etude prospective des paramètres du sperme et de la fécondité chez 77 hommes suivis pendant 8 ans ( 29 varicocèles - 28 contrôles ) • Pas de différence significatives du taux de paternité entre les deux groupes • Dégradation des paramètres du sperme uniquement dans le groupe contrôle Varicocèle et Infertilité Que peut on espèrer en 2010 ? Méta analyse (36 études 1980 – 2008) Cayan J., Androl 2009 • Aucune étude randomisée, contrôlée, prospective • Les grandes tendances : – Taux grossesse spontanée 35,4% en moyenne – Taux récidive 6,8 % en moyenne – Taux de complication 4,57 % en moyenne Varicocèle et infertilité 2010 Au total • Beaucoup de controverse sur l’amélioration – Augmentation du taux de grossesses spontanées (TGS) – Augmentation du taux de succès des techniques AMP • Une certitude : la cure du varicocèle prévient du déclin du testicule (parfois irréversible) Goldstein M, Curr Opin Urol 2008 • Une certitude : la cure du varicocèle d’autant plus efficace que période d’infertilité avant traitement courte (cut of à 3 ans) ____ Lorba, Vu, Urology 2009 Varicocèle et infertilité Cas particuliers • • • • • Adolescent Traitement des varicocèles subcliniques Traitement bilatéral systématique La recidive ANO Varicocèle de l’adolescent Sihiraishi K, J Pediat Surg 2009 Spinelli C. J. Urol 2010 Bilan Initial Volume testiculaire Ipsilatéral diminué Volume testiculaire Ipsilatéral Normal Surveillance Clinique +/- Spermogramme Tous les 1 à 2 ans (ou atteinte spermogramme) Pas de modification du volume testiculaire Traitement de la varicocèle (percutané) Storm DV J. Pediatr. Urol 2010 Abstention Thérapeutique Varicocèle et infertilité Place du traitement pour varicocèle subclinique • Une étude pour : Sco JT, Fertil. Steril 2010 • Deux étude contre : Jazok JP, Human Reprod 2009 Wiallans D, Can J. Urol 2008 Varicocèle et infertilité Place du traitement bilatéral • Oui Baezerm A, BJU Int 2009 Etude rétrospective 1996 – 2002, 350 patients Chirurgie subinguinale micro et bilatéral • Oui Shamsa A, Urol J 2009 Etude prospective randomisée, 30 patients Varicocèle et infertilité : Azoospermie N O Méta analyse Weedin • 111 publications sur 20 ansJW, J. Urol 2010 • 2233 patients opérés • 5 Spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat : 39 % • ( N : 3,56 +/- 4,8 millions) (M : 42,24 +/- 17,64 mobiles) • TTGS 7,7 % • aAugmentation du taux de succès en FIV ICSI • (taux embryon, taux grossesse, enfant vivant à la naissance Esteves C., J. Urol 2010 Varicocèle : Conduite pratique en cas d’échec ou de récidive après traitement Veinographie spermatique Si collatérale haute (rétropéritonéale) Si collatérale basse (inguino-scrotale) Cathéter possible embolisation radiologique (lors de la même procédure) Cathéter impossible chirurgie sub-inguinale ( micro-chirurgicale ) AU TOTAL Varicocèle et infertilité masculine Ma pratique • Faut-il traiter en 2010 ? ➾ • Quel patient traiter ? OUI ➾ Varicocèle clinique avec altération du spermogramme ➾ Surtout si hypotrophie testiculaire ipsi ou bilatérale ➾ Surtout si infertilité < à 3 ans ➾ Surtout si bilan féminin négatif ➾ Surtout si bilan hormonal perturbé ➾ Même si AMO ➾ Même si programme de AMP en cours • Quel traitement ? ➾ Percutanée et embolisation par microcoïl ➾ chirurgie microscopique (voie inguinale)