Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age Etat
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Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age Etat
Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Etat civil Téléphone Age Date : Nom partenaire Prénom Partenaire Date de naissance partenaire Gynécologue référent Médecin de famille Age Antécédent Fertilité Depuis combien de mois essayez vous d’avoir des enfant avec votre partenaire actuelle ______mois Votre partenaire a t’elle été enceinte de vous par le passé oui non Si oui, Date : Accouchement normal Fausse couche Avortement Malformation Avez vous déjà eu des enfants/grossesses avec une précédente partenaire Si oui, Date : oui non Accouchement normal Fausse couche Avortement Malformation Votre partenaire a t’elle été enceinte d’une précédente relation Si oui, Date : oui non Accouchement normal Fausse couche Avortement Malformation Avez vous déjà été investigué pour des problèmes de stérilité par le passé Votre partenaire a t’elle déjà été investiguée pour des problèmes de stérilité par le passé Avez vous subi une opération de stérilisation dans le passé (vasectomie) Utilisez vous des lubrifiants pendant les rapports sexuels Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos frères/sœurs Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos oncles/tantes oui non oui oui oui oui oui non non non non non Antécédents sexuels Pendant les 3 mois passé: Evaluez votre niveau de désir sexuel aucun diminué normal intense oui non ____fois/semaine ____fois/semaine Avez vous note une modification par rapport à l’an passé Combine de rapports sexuel avez vous par semaine Combien de fois vous masturbez vous par semaine Evaluez vos érections Aucune Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale Normales Avez vous des érections matinales Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée oui non non non précoce Avez vous des douleurs pendant les rapports Avez vous des douleurs à l’éjaculation oui oui non retardée oui oui Antécédents médicaux chirurgicaux Avez vous souffert par le passé de: Infarctus ou autre problème cardiaque Hypertension artérielle Diabète Problème de cholestérol Tuberculose Maladie respiratoire Problèmes de thyroïde Maladie du système nerveux central Drépanocytose ou maladie du sang Dépression nécessitant un traitement Cancer oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non non non Avez vous subi une des interventions suivantes Opération dans l’enfance Opération des testicules Varicocèle Opération du rein Opération du pénis Opération de la vessie Opération de la prostate Circoncision Biopsie testiculaire Antécédents toxicologiques Fumez vous Buvez vous de l’alcool Consommez vous des drogues oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non ____cigarettes par jours ____verres par jour oui non si oui, précisez Prenez vous des médicaments tous les jours oui non si oui, précisez Prenez vous des médicaments en automédication oui non si oui, précisez Prenez vous ou avez vous déjà pris les médicaments suivants : Allopurinol (goutte) Antidépresseurs Anti allergiques Somnifères Médicaments pour la pression sanguine Diurétiques Hormones (Testostérone, Cortisol, Clomid…) Insuline Médicaments pour la chute des cheveux Médicaments pour la prostate Antibiotiques (3 derniers mois) oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non Avez vous été exposés à : Chaleurs prolongées lors de votre travail Prenez vous souvent des bains chauds/Jacuzzi/sauna Pesticides Solvants industriels Peintures industrielles oui oui oui oui oui non non non non non Antécédents urologiques Infections de la prostate Infection de l’épididyme Infection urinaire Infection du rein Calculs rénaux Infection sexuellement transmissible Traumatisme des testicules Douleurs prolongées dans le testicule Oreillons à l’adolescence Sang dans l’urine Sang dans le sperme oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non oui oui oui oui oui ____an non non non non non oui oui non non Antécédents endocriniens Avez vous des troubles de l’odorat Avez vous une modification de la vue récente Avez vous en des problèmes de croissance Vous êtes vous développés en même temps que les garçons de votre âge Avez vous moins de poils que les autres hommes de votre famille A quel âge avez vous développé des poils Ces 6 derniers mois : Avez vous remarqué une baisse d’énergie Avez vous remarqué des troubles de l’humeur importants Examen Physique Taille Poids cm kg Fermeture palais Thyroïde oui normale Distribution poils Visage normal Thorax normal Axillaire normal Gynécomastie Développement musculaire Verge Taille Plaque Méat Prépuce Testicule Volume Consistance Nodule Épididyme Taille Nodule Vas Scrotum Lésion Varicocèle Estradiol Prolactine diminué diminué diminué aucun aucun aucun non normal diminué normale oui orthotope circoncis diminuée non hypospadias non circoncis D ____ml normale molle indurée oui non D important G ____ml normale molle indurée oui non G normale oui palpable agrandie non non palpable oui D grade_____ non ____g normale oui oui Examen complémentaires Hormones Testosterone FSH LH masse oui Sensibilité périnéale Prostate Volume Consistance Nodule Douleurs non agrandie normale oui palpable G grade____ normale diminuée indurée non non agrandie non non palpable