Infertilité Masculine

Infertilité Masculine:
Prise en charge en 2016
Pr. Stéphane Droupy
CHU de Nîmes - Université Montpellier 1
Infertilité au Maroc
• Tabou et défaut d’information.
• 15 % des couples en âge de procréer. Taux de fécondité: 2,13
• 33,8% pensent qu’il n’existe pas de traitement de l’infertilité
• 40% que s’ils existent des traitements ils ne sont pas disponibles au Maroc
• 80% ne connaissent pas l’existence de la FIV
• 46% affirment méconnaître la position de l’islam ou pensent qu'il est contre
les traitements contre l’infertilité.
• 2500 FIV par ans au Maroc pour 800 naissances. (140000 /24000 en France)
• 15 centres privés. 25 à 30 000 DH (SMIG 2500DH/mois)
• Intérêt de la prévention et de l’indentification des causes masculines
réversibles par les urologues.
Enquête Averty pour la SMMR en 2015 sur 1034 couples
marocains de 25-45 ans.
Objectifs:
• Identifier une condition qui peut être corriger
pour permettre au couple de concevoir sans
recours à l’AMP
• Identifier les conditions irréversibles
nécessitant:
 Recours AMP avec sperme de conjoint
 Recours AMP avec sperme de donneur ou adoption
• Identifier une maladie sous jacente dont
l’infertilité est la première manifestation
• Identifier des anomalies génétiques pouvant
affecter la santé du conceptus.
Infertilité masculine
• Cause masculine isolée ou associée à une cause
féminine dans 50% des infertilités de couple.
• Idiopathiques dans 30-40% des cas.
• 30% to 80% des cas d’infertilités masculines seraient
dus à des altération du DNA liées au stress oxydatif.
Recommandation EAU
• Les deux partenaires doivent être
explorés simultanément (grade C)
• Le statut de la partenaire doit être pris
en compte du fait de son impact sur
l’issue finale (grade B)
• Examen par un urologue/andrologue
pour tout patient présentant un
problème de fertilité ou un
spermogramme anormal. (grade C)
Recommandations EAU
Prise en charge de l’homme
AFU / SALF
GRILLE SYSTEMATISEE
INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
E
E
T
CD
CD
VS
VS
CE
CE
Prostate
sperme
T
2 spermogrammes et spermocytogrammes (TMS)
à 1(3) mois d’intervalle, après 2 à 3 jours d’abstinence.
Cooper, T.G., et al., World Health Organization reference values for human
semen characteristics. Hum Reprod Update, 2010. 16(3): p. 231-45.
Volume
 1,5ml
pH
7.0 - 8.0
Concentration
 15 million/ml
Numération totale  40 million/éjaculat
Hypospermie
Oligozoospermie
Azoospermie
Mobilité
>32% progressive ou
> 40% prog et non prog
Vitalité
> 58%
Morphologie
 4% formes normales
Tératozoospermie
Leucocytes
< 1 million /ml
Infection (?)
Asthénozoospermie
Recommandation
• Une analyse post-éjaculatoire des urines si
volume éjaculé inférieur à 1 ml
• Sauf ABCD ou hypogonadisme
• Si une éjaculation rétrograde est
diagnostiquée, son traitement doit être
considéré avant d’entreprendre une technique
de recueil du sperme en vue d’une technique
d’aide médicale à la procréation.
Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101
Biochimie du plasma
séminal
• Indiquée en cas d’obstruction non identifiée
• Si le résultat peut modifier la CAT
Volume (%)
pH
marqueurs
épididyme
5
6,8- 7
L carnitine
Glycophosphocholine
Alpha glucosidase
VS
60-70
7,5- 8
Fructose
Choline
prostate
20-25
6,5- 7
Citrate
Zinc
Phosphatase acide
Évaluation endocrinienne
• Recommandation:
 FSH et Testostérone (Totale et biodisponible)
 si numération < 10 million/ml
 Troubles sexuelles.
 Suspicion d’endocrinopathie
• En cas d’anomalie: LH, Prolactine,
Inhibine B
• L’inhibine-B: réserve sertolienne
 peut être dosée, elle est sécrété par les
cellules de Sertoli stimulée par la FSH et
renseigne sur la capacité de production de
spermatozoïdes.
Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101
Recommandation
• Le caryotype: si <10M/ml
 <5M/ml: 10% d’anomalies
 Azoo: 17%
• Recherche de microdélétion du chromosome Y
 Rare si > 5M/ml, 8-12% des Azoo
 AZFc: parfois spz
 AZFa et b: pas de spz, pas d’indication de BT
• Recherche d’une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR)
doivent être proposés aux hommes et à leur
partenaire avant tout traitement utilisant le sperme
d’homme ayant une ABCD ou une anomalie
congénitale unilatérale de la voie séminale.
Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101
Recommandation
• Un conseil génétique doit être proposé chaque
fois qu’une anomalie génétique est détectée ou
suspectée chez l’homme ou sa partenaire. Un
examen génétique chez la partenaire, sujet
asymptomatique, ne peut être prescrit que par
un médecin œuvrant au sein d’une équipe
pluridisciplinaire, rassemblant des compétences
cliniques et génétiques, déclarée au ministère
chargé de la santé (Art. R. 145-15-5 du CSP)
Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101
50% des hypofertilités (OATS) sont
inexpliquées…
• La plupart des maladies chroniques congénitales ou
acquises peuvent être responsables d’hypofertilité.
• La majorité des hommes infertiles n’ont aucun symptômes.
• CAUSES:
 Pré-testiculaires: rares:
 Hormonales et souvent réversibles
 Testiculaires: (le plus souvent non reversibles sauf varicocèle) :
 Altérations de la spermatogénèse intrinsèque au testicule.
 Anomalies de la maturation / ROS (térato). Mitochondrial DNA (asthéno)
 Post-testiculaires: réversibles
 Altération ou obstacle sur le tractus séminal (inflammation-infections)
Iatrogénèse
• Médicamenteuse
 Alpha-bloquants (Silodosine > tamsulosine)
 Antalgiques, Baclofen
 Psychotropes, anticonvulsivants et lithium
 Antihypertenseurs (alpha et bétabloquants
et centraux)
 Cytotoxiques (méthotrexate, vincristine)
 Antiparkinsoniens (bromocryptine)
 Drogues sauf amphétamines et héroine
 Alcoolisme chronique
• Chirurgicale: Scrotal, inguinal,
rétropéritonéale
IMC & infertilité
Avicenne: l’infertilité
• « Cet homme avait un tempérament froid:
c’est pour cela qu’il était infertile, incapable
d’imprégner une femme et il avait peu de
sperme » Avicenne.
• A propos des effets néfastes de l’obésité sur
la fertilité masculine.
‫كتب ا لقا نون في ا لطب‬
Kitab Al Qanûn fi Al-Tibb
Vers 1020
BMI et fertilité
Luque et al Reproduction, fertility and development 2015
Obésité &
Infertilité masculine
• Mobilité : Résultats contradictoires
 OR: 3,3 (obèse vs Nx)
• Morphologie: pas de relation / BMI
 OR 1,6 (obèses vs Nx)
• Intégrité ADN
 Augmentation de l’Indice de
fragmentation de l’ADN avec le BMI
 Nl: 19%, Surpoids 25,8%, Obèse 27%
Hammoud et al Fertil Steril 2008
Les facteurs
• Hypogonadotrope, hyperestrogénie,
hypoandrogénie
• Augmentation de la température
testiculaire
 Augmentation du stress oxydatif
• Facteurs génétiques
 Déficit en leptine…
• Diminution de la fréquence des
rapports sexuels
 Dysfonction érectile plus fréquente en
cas d’obésité
 Synd. Métabolique
Conclusions
• Obésité et infertilité: multifactoriel.
 Surpoids
 Régime déséquilibré
 Sédentarité
• Diminution du taux de réussite en AMP.
 Mais si les paramètre spermatiques sont bons chez un
obèse la réussite en FIV est bonne (voire meilleure ?)
 Si les paramètre spermatiques sont altérés indiquant une
ICSI le taux de réussite est plus faible si l’homme est obèse.
• Tenter de faire maigrir les obèses, compenser le stress
oxydatif par des anti-oxydants, diminuer la
température et limiter les autres facteurs (tabac).
• Inhibiteurs de l’aromatase
• Cryo-conservation avant chirurgie bariatrique
Imagerie
• L’échographie scrotale est indiquée chez les
patients à examen scrotal difficile ou pour
dépister les pathologies associées, notamment
les tumeurs testiculaires.
• L’échographie prostatique par voie transrectale
est indiquée chez les patients ayant une
azoospermie excrétoire et/ou un faible volume
éjaculé.
Echographie-Doppler du
contenu scrotale
• De façon quasi systématique:
 Volume comparatif D/G (15-30 ml)
 Echogénicité, signes d’obstruction
canalaire
 Varicocèle (reflux/ Doppler): 30%
 Microlithiase: 5%
 Tumeurs 0,5%
Microlithiase Testiculaire
Cancer du testicule
Infertilité
Syndrome de dysgénésie testiculaire
Genetic defects, epigenetic factors
polymorphisms
Environmental factors
e.g. endocrine disruptors
Microlithiase testiculaire
• 1.5-5.6% des hommes
• Calcules hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)) dans
les tubes séminifères.
 Multiples point brillants, 1-2 mm limités au
testicule
 Classique: > 5
 Limitée : <5
• Non palpable, invisible en IRM
• Association





Pseudohermaphrodisme
Cryptorchidie
Infertilité
Hypogonadisme, varicocèle, torsion,
Klinefelter et Down syndrome.
Decastro et al J Urol 2008
MT, tumeurs testiculaires et
infertilité
• Augmentation de l’incidence des cancers du testicule
 RR = 12.70, 95% CI: 8.18-19.71, P < .001
• 98.6% ne développent aucune TT dans les 5 ans
 Surveillance: faible bénéfice
• MT sur le testicule controlatéral d’une cancer du testicule:
 Risque de NGIT x 28.6
• Homme infertile:
 2 à 20% (azoo) MT sur échographies
 Extension de la MT est corrélée à la FSH et aux altérations spz
 Risque de NGIT augmenté (20%) (bilatérale, hétérogène ou atrophie)
Priebe and Garret Pediatrics 1970, deJong et al. J Urol 2014
Wang et al J Urol 2015 , Xu et al J urol 2014
Guidelines de surveillance
MT
• Tous les patients porteurs de MT doivent être
informés et formés à l’auto-examen mensuel.
• Une ML n’est pas une indication à une
surveillance échographique.
• Une surveillance échographique annuelle doit
être proposée jusqu’à 55 ans en cas
d’association de facteurs de risque de cancer.
• Une biopsie doit être proposée.





infertilité
MT bilatérale,
Atrophie testiculaire ,
Testicules non descendus,
NGIT ou TT controlatérale
Richenberg et al Eur Radiol 2015, EUA recommandations
Néoplasie Germinale
IntraTubulaire
• Incidence: 0.4 à 0.8 %
 Testis controlat Cancer T: 5%
 Atrophie test.: x 2.5-4.3
 Infertilité: 0.6 à 2.2 %
 + Microlithiase Bilat : 20%
 Cryptorchidie: x 4.5-6.6
• Evolution: 50% des patients NGIT développent un cancer du
testicule dans les 6 ans et sans doute 100% à 10 ans.
• Orchidectomie, Irradiation: 18-20 Gy (2x10) ou Surveillance
Skakkebaek et al.. 1978, Bettochi et al J Androl 1994, Linke
et al J Urol 2005, Olesen et al Int J androl 2007
Risk and Matterson Indian J Androl 2010
EAU recommandations 2015
Infertilité et cancer
• Infertilité: risque de cancer du testicule x2 (risque augmenté
mélanome, PC, BC, HL, NHL et leucémie)
• Patients azoospermes :
 7,5% nodules (20% palpable)
 Le plus souvent Leydigomes ou hyperplasie leydigienne
• TT chez un homme infertile: 60% bénignes
 Surveillance <5mm
 Orchidectomie partielle +biopsies <30% volume testiculaire (2cm)
 Bilatérale TT
 Testicule unique
 Petits testicules
Maccini et al Human Reprod 2007
Reco EAU and AUA / Russo et al EMJ 2015
2
1 Definitions and Epidemiology
Fig. 1.1 Photograph of a large left varicocele seen through the scrotal skin ( left). Illustration of varicose veins on the left spermatic cord as compared to normal sized­veins on the right side ( right). (Reprint with permission from Esteves [232])
Table 1.1 Distribution of diagnostic categories in a group of infertile men attending a male infer­
tility clinic. (Source: Androfert, Brazil; [4])
Category
N
%
Varicocele
629
26.4
Infectious
72
3.0
Hormonal
54
2.3
Ejaculatory dysfunction
28
1.2
Systemic diseases
11
0.4
Idiopathic/unexplained
289
12.1
Immunologic
54
2.3
Varicocèle et infertilité
Varicocèle et infertilité
Theories of Varicocele Origin • Dilatation palpable des veines du plexus
pampiniforme. (I:Valsalva, II: repos, III:Visible)
• Echo-Doppler: Inversion de flux/Valsalva,
veines>3mm
• 15-20 % homme adultes
• 35 % hommes avec infertilité primaire
• 70 à 85% hommes avec une infertilité
secondaire
• Souvent bilatéral mais prédominant à
gauche
Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and
Springer
Fig. 2.2 a Schematic anatomy of the shunt­type
ing through communicating veins, whereas in b
vein is stopped by a competent valve. (Reprinted
male
infertility
Varicocèle et infertilité
• Mécanismes:
 Stress oxydatif: Altération ADN
14
2
Origin and Pathophysiology
 hypoxie, chaleur, reflux toxique
• Altération des fonctions endocrine et
exocrines du testicule.
• Arrêt de maturation et
hypospermatogénèse
• Arrêt de la croissance des testicules
chez les adolescents
• Altérations du nombre, mobilité et
morphologie des spz: OATS
Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility
Springer
Fig. 2.3 Reactive oxygen and nitrogen species generation in infertile men with varicocele. Three components can release ROS in men with varicocele under heat and hypoxic stress: the principal cells in the epididymis, the endothelial cells in the dilated pampiniform plexus and the testicular cells (developing germ cells, Leydig cells, macrophages and peritubular cells). ROS reactive oxy­
gen species
rosis of the external oblique, which usually results in more postoperative pain and a longer time before the patient can return to work. Our preferred method is the
testicular artery and lymphatic­sparing subinguinal microsurgical repair, as shown in Fig. 5.2 [34, 230, 232, 237, 238]. Briefly, a 2.5 cm skin incision is made over the
Chirurgie
Illustration depicting a left subinguinal microsurgical varicocelectomy. A 2 cm transver­
Fig. 5.2 Hamada,
Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility
sal skin incision is made immediately below the external inguinal ring. The muscle layers and the
Springer
inguinal canal are not violated. The spermatic cord is exteriorized and the cremasteric veins are Embolisation
Résultats
• Amélioration d’au moins un
paramètre dans 65% dont
fragmentation ADN
• Délai 6 mois
• 43% de grossesses 1 an
ANO et cure de varicocèle
Métaanalyse de 11 articles
 soit 233 ANO avec varicocèle
• Spz mobiles chez 91 patients (39,1 %)
 numération = 1,6 ± 1,2 M/mL
 mobilite´ = 20,1 ± 18,5 %.
• grossesses spontanées chez 14 (6 %)
• ATTENTION : 11 patients ont rechuté en azoo,
 penser à congeler +++
Weedin JW, J Urol 2010
Recommandations EAU
• Adolescent en cas d’hypotrophie
• Homme infertile sans autre cause
 Anomalie du spermogramme
• Varicocèle infra-clinique:
 Pas d’indication validée
• En cas d’échec d’AMP (fragmentation ADN)
• Notamment si Fragmentation ADN élevée
Prostatites, IGAM & infertilité
Epidémiologies
• Prostatite chronique:
 Prévalence: 2 à 10%
 Augmentation du risque de CaP et HBP
• Devant un patient consultant pour infertilité: y a t’il
une cause traitable en rapport avec une infection
ou inflammation subaigüe ou chronique,
symptomatique ou non de la prostate ou des
glandes sexuelles accessoires ?
Lue et al Sexual Medicine 2004, Krieger et al Worl J Urol 2003
Définition et classification des
prostatites
• Symptômes du Bas Appareil Urinaire + douleur pelviennes et
périnéales(TR)± fièvre.
• Prostatite aiguë bactérienne (catégorie I)
 Infection aiguë de la prostate
• Prostatite chronique bactérienne (catégorie II)
 Infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents
bactériens
• Syndrôme douloureux pelvien chronique (catégorie III) (2-16%)
 Douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins
3 mois parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels,
inflammatoire (IIIA) ou non (IIIB) selon la présence ou non de leucocytes
dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage
prostatique ou le sperme
• Prostatite inflammatoire asymptomatique (catégorie IV)
 Inflammation histologique ou présence de leucocytes dans les sécrétions
prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme
Infections des Glandes sexuelles
Accessoires Masculines (IGAM)
• A:
 ATCD:
 Infection urinaire
 Épididymite
 IST
 Epididyme épaissi ou sensible, déférent sensible, TR anormal.
• B: Liquide prostatique ou urines anormal après massage prostatique
• C: Sperme: Leucocytes > 1M/ml, Culture infectée, aspect anormal,
viscosité augmentée, PH augmenté ou biochimie séminale
anormale
Diagnostic positif d’IGAM:
Anomalie du spermogramme + A+B, A+C (II, IIIA, IV), B+C
ou 2C
MAGI WHO diagnosis criteria from Rowe et al 1993
Infertilité et PC/SDPC et IGAM
 Prévalence et réalité débattus pour SDPC.
 Pas pour IGAM par définition
 Mécanismes:
 Altération des paramètres spermatiques par
modifications qualitative du liquide séminal.
Infection / Inflammation, Stress oxydatif.
 Obstructions canaux éjaculateurs ou prostatiques:
 Inflammation: variable
 Concrétions, calculs
 Sténose fibreuse
Infertilité: quand penser à
une PC/SDPC/MAGI
• SBAU
• Douleurs ou inconfort lors ou après de
l’éjaculation, périnéale, pénienne…
• Sensibilité ou douleur:
 TR
 Examen épididymes, déférents
• ATCD:
 infections génito-urinaires
 Malformations UG.
 Neuropathie
Infertilité: Anomalies du
spermogramme évocatrices…
 Azoo mais surtout OATS:
 Hypospermie: Obstacle
 Hyperpermie: inflammation
 Leucospermie, hémospermie
 PH élevé, Viscosité augmentée
 Nécrozoospermie
 Altération de la biochimie séminale
 FSH et inhibine B normale.
Recherches
microbiologiques
• Epreuve de Meares-Stamey
• Epreuve simplifiée
 Avant après Massage
• Spermoculture et antibiogramme.
• Microbiologie:
 E Coli +++
 Entérocoque +
 Chlamydiae, Ureaplasma: +/Reco EAU 2012, Delavière et al. Progrès Urol 2011
Seuils
Imagerie
• Echographie des voies séminales et
prostatique
• IRM:
 Vésicules séminales épaisses, larges,
échogènes.
 Canaux éjaculateurs dilatés, visibles.
 Concrétions, « calculs »
 Images kystiques périphériques
Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379, Reco EAU 2012
Anatomie des voies séminales
Phosphates amorphes de Calcium Carbonatés
+ Protéines
Prostatite chronique: kystes
périphériques
Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379
Calcul et kyste utriculaire
Dilatation des VS sur
obstruction des canaux
éjaculateurs
Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379
Traitement
IGAM
ATB, AINS, AntiOxydants
• Antibiotiques:
 Amélioration symptomatique pour PC II (EP) et
IGAM
 Pas recommandé III et IV
 Amélioration des paramètres spermatiques mais
pas d’évidence que le traitement de la prostatite
chronique améliore les capacité de conception.
 4 à 6 semaines de fluroquinilones ou séquentiel
 Cures 2 sem/mois 3 mois consécutifs
 Adapté à l’antibiogramme
 Alphabloquants /SBAU (Attention aspermie)
 Anti-oxydants, Anti-cox 2
Weidner et al Human reprod update 1999, Murphy et al Drugs 2009
Comment traiter?
• Augmenter la N des éjaculation et 1,5l/24 (H2O)
• Entérobactéries: FQIII 10j
• U.Uréalit: Doxycycline 100mgx2, 7à14j ou
Azythromycine 1 g monodose.:
• M.Hominis: Doxy (R azythro)
• Chlamydiae: Doxy ou Azythro 1g.
 Partenaire
• G. Vaginalis: les 2 partenaires
 2g per os de metronidazole ou secnidazole
• Contrôler la négativation de la bactériospermie
Stress oxydant, altérations de
l’ADN spermatique et Infertilité
ADN spermatique
• Fragmentation de l’ADN spermatique est incompatible avec
un développement embryonnaire normal
• Pas de lien entre la morphologie de la tête et la qualité
génétique du spermatozoïde .
• Les taux de fécondation sont corrélés à la mobilité et la la
fragmentation de l’ADN
 Frag ADN : OR: 24.18 (95% CI 5.21–154.51)
 Mobilité progressive OR: 4.81 (95% CI 1.89–12.65)
• Certains hommes ont un spermogramme normal et un ADN
spz anormal / infertilités inexpliquées.
Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013
Dans les cas d’infertilité inexpliquées le sperme est soumis au stress
oxydatif alors que le spermogramme est normal.
Méthodes d’analyse
de l’intégrité de
l’ADN spermatique
Analyse de l’intégrité de la
chromatine spermatique
• The Comet assay
• Seuils:
 Infertilité masculine(25%), OR:120 (95% CI 13–2700)
 95% des donneurs fertiles <25%
 98% homme infertiles >25%
 Succès en FIV(25–50%)
 ICSI indispensable si >50%
Simon et al Fertil. Steril 2011, 2013
Analyse de l’intégrité de la
chromatine spermatique
• Sperm chromatin structure assay (SCSA)
• Seuil de conception néturelle ou en
inséminations: 30% DFI
• OATS: 10%
Spano et al Fertil Steril 2000, Giwercman et al J Androl 2010
Analyse de l’intégrité de la
chromatine spermatique
• The sperm chromatin dispersion (SCD) (Halo test)
• Seuil 27%
Nucleoides with big halo of DNA dispersion (a), medium sized (b), small (c) and
without halo and degenerated
Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012)
Jianyuan et al. Fertil Steril 2015
Analyse de l’intégrité de la
chromatine spermatique
• Terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT)
mediated deoxyuridine triphosphate (dUTP)fluorescein Nick-End Labelling assay
• Prediction of male infertility: 20%
 No fertile donor above 20%
 65% of infertile men > 20%
Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012)
Ribas Maynou et al Andrology 2013
Stress oxydatif et
fertilité
Dérivés réactifs de l’oxygène
• Principales sources de ROS endogènes:
 Leucocytes (infection, inflammation) O-2
SOD
H2O2
 Spz anormaux:
• Factueurs environnementaux augmentant ROS
 Hautes températures, rayonnement
électromagnétiques
 pesticides et pollution (xenobiotiques estrogen-like)
 Age, tabac, sédentarité, obésité, régime déséquilibré,
alcool.
• Genetic disposition:
 Polymorphisme du Glutathione S transferase;
susceptibilité individuelle au stress ox.
Lanzafame F. RMB online 2009
Conséquences des lésions
ADN spermatique
• 16 études de cohorte (3,106 couples)
• Des niveaux élevés de fragmentation ADN ont un effet
néfaste sur les résultats en APM
 Diminution des taux de grossesse
 Augmentation du taux de FC
• Lésions ADN paternel / Age, tabac
 Augmentation des maladies neuro-psychiatriques,
 Augmentation du risque de cancer, achondroplasie et
syndrome d’Apert.
Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013
Metaanalysis / Zhao et al Fertil Steril 2014
Indications pour tester la
fragmentation de l’ADN
• Infertilité persistante inexpliquée
• Echec après 5-6 IAC malgré une numération et
mobilité normales
• Faible taux de fécondation et mauvaise qualité
embryonnaire en FIV.
• Taux d’implantation faible en FIV
• Fausses couches récidivantes.
• Exposition prolongée à des toxiques
• Hommes >45 ans
Talwar P and Hayatnagarkar S. J Hum Reprod Sci. 2015
Antioxydants et
infertilité masculine
Antioxidants for male subfertility (Review)
Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12
• Naissances:
 Les antioxydant peuvent augmenter les taux de
naissance
 OR 4.21, 95% CI 2.08 to 8.51, P< 0.0001
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheC
2014, Issue 12
http://www.thecochranelibrary.com
 4 RCTs/ 277 hommes
• Grossesses cliniques:
Antioxidants for male subfertility (Review)
Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
 Les antioxydant peuvent augmenter les taux de
grossesse OR 3.43, 95% CI 1.92 to 6.11, P < 0.0001,
 7 petites études contrôlées / 522 hommes.
• Réduction significative du stress ox ou de la
fragmentation ADN sous traitement anti-oxydant.
 Mobilité et Concentration augmentées
 Morphologie non modifiée.
Gharagozloo and Aitken Human Reprod 2011
Type d’antioxydant
• Améliorent la mobilité
 Carnitines
 Zinc + Vit C et E, Pentoxifylline
SDI : 3%
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheC
2014, Issue 12
http://www.thecochranelibrary.com
• Diminution la fragmentation ADN
 Vit C et D, Acide Docosahexaenoic
Antioxidants for male subfertility (Review)
Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
• Améliorent les taux de grossesses
 Zn, VitC et E, lycopen, Garlic oil, Selenium
• Fortes doses de Vit C, Sélénium , SOD &
CoEQ10 diminuent la fragmentation mais
augmentent la décondensation.
Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12
SDI : 51%
Cocktails
• Conceptio: L carnitine, 800mg de DHEA, zinc
sélénium ,vit E, B6 et du co Q10
• Fertimax: carnitine, vit C, vit E, zinc, sélénium,
acide folique, co Q10
• Bétaselen: vit C, vit E , zinc, sélénium, béta
carotène
• Fertibiol: zinc, vit B6, B9 B12, N acétyl cystéine, l
carnitine , caroténoïdes, vitamine E et de la
DHEA (DFI>40%)
Cocktails
• Condensyl: NAC, vit E, zinc, vit B6, B9 et B12.
(SDI>20%)
• Oligobs Procréa: vit B6, vit B, B12,C, E, zinc, mg,
sé, chrome, inositol, taurine, d’oméga 3 DHEA
• Procrélia: zinc, vit B2 B6 B9 et 12, NAC( DFI>20%)
• Proxeed: L carnitine, carnitine, sé, co Q10, vitC,
zinc, acide folique, vit B12
Indications: 3-6 mois
• Si frag anormale.
• En complément d’un traitement étiologique:
 Régime déséquilibré, Varicocèle, infection, tabac
Les Azoospermies
1% des hommes, 10 à 15% des infertilités.
Les Azoospermies
• Diagnostic :
 Absence de spermatozoïdes dans deux éjaculats
testés et centrifugés au moins 15 minutes à 3000
g.
• Pré-testiculaires: Sécrétoires (ANO)
 affections endocriniennes rares affectant la
spermatogénèse.
• Testiculaires: Sécrétoires (ANO)
 anomalie de la spermatogénèse intrinsèque au
testicule.
• Post-testiculaires: Excrétoires (40%)(AO)
 Obstruction des voies séminales.
• Mixte:
 associant une altération de la spermatogénèse et un
obstacle (rete testis)
Causes d’azoospermie
Causes d’azoosp.
Vernaeve et
al. 2006
Schwarzer et al
2003
Dysgénésie testiculaire
inexpliquée
31.9%
36.5%
Cryptorchidie
10.2%
14.7%
9%
2%
Varicocèle
4.6%
ns
Post-chimio ou Postradioth.
2.3%
4.1%
6%
ns
Génétique: ABCD
7.5%
7.9%
Echec de vaso-vasostomie
8.7%
ns
Autres
19.5%
28.5%
Totale
100%
100%
Azoosp. Sécrétoires
Génétique: Klinefelter,
Microdel Y
Autres
Azoosp. Excrétoires
Causes d’insuffisance
testiculaire
Causes excrétoires
Indications chirurgicales
AZOO
OBSTRUCTIVE =
Prélèvement de
spz épididymaires
/testiculaires
Chirurgie (MESA)
Microsurgical
epididymal sperm
aspiration
Kyste Utricule
Ponction
Résection
AZOO
SECRETOIRE =
Prélèvement de
spz testiculaires
Aiguille (TEFNA)
Shifaro Y. 2002
Chirurgie (TESE)
TESE
conventionnelle
Biopsies
Testiculaires
TESE
+/- chirurgie
reconstructrice
µTESE
Schlegel P.N.
Unique
Multiple
Silbert T.J.
Tournaye H.
Azoospermie obstructives
Volume testiculaire normal, déférents parfois absents, FSH normale,
testostérone normale, Inhibine B normale
Hypospermie parfois, Antécedents chirurgicaux inguinau
Obstruction des voies séminales
• ABCD, au moins une mutation gène de la
mucoviscidose 82%. Dysgénésie des VS.
• Agénésie unilatérale
 Anomalies controlatérale voies séminales 80%
 Agénésie rénale 26%
• Obstruction des canaux éjaculateurs: 1-3% des AO





Kyste Mullerien (central)
Kystes latéraux / canaux ej.
Obstruction inflammatoire
Lithiase
Ejaculation douloureuse
• Vasectomie.
• Causes iatrogène (Hernie, Abaissement test)
• Infections:sténoses épididymo-deférentielles
Kyste de l’utricule
 Ponction aspiration sous écho TR
 RTU ou Laser résection
 Cryopreservation rapide
• Risques:
 Perforation rectale
 Éjaculation retrograde
 Reflux d’urine dans les VS
 Récidive
Goldstein - Surgery of Male Infertility – 1995,
Fish World J Urol 2006, XU BJUInt 2011
Obstruction des canaux
éjaculateurs : traitement
Techniques opératoires
 Sténose /calculs des canaux éjaculateurs :
 Section endoscopique (laser),
 Résection du véru montanum.
 Prélèvement peropératoire
 Échoendo peropératoire
 ATB et AINS et éjaculations répétées
 Conservation
 Dilatation F9 vesiculoscopie
Hong‐Tao Jiang et al. Asian Journal of Andrology (2014) 16, 912–916
Chirurgie de reconstruction
• Reconstruction microchirurgicale :
 Vaso-vasostomie :
 > 70% de Spz dans le sperme
 30 à 75% de grossesse.
 Vaso-épididymostomie :
 20 à 40% de grossesse
 prélèvement et cryopréservation per op (AMP.
Anastomoses
épididymodéférentielles
• Termino-latérales
Anastomoses épididymodéférentielles
• Termino-terminales
Azoospermies non obstructives
Volume testiculaire anormal, déférents présents, FSH haute,
testostérone basse , Inhibine B basse
47XXY, Microdélétion Chr Y
Traitements médicaux…
1. ANO/ hypogonadismes hypogonadotropes
2 ans
• spz dans l’ejaculation
FSH à 150 - 225 U
(sc), 3
• numeration > 5 M/mL
fois/semaine
hCG à 1500 U (IM, • > 20 M/mL
sc), 2 a` 3
• grossesse naturelle
fois/semaine.
90%
75%
48%
62%
Traitements médicaux…
2. ANO avec FSH < 1,5 N
• Etude prospective sur 612 hommes
• 2 bras :
 116 n’ont eu aucun traitement
 496 citrate de clomiphène (obj: testo 6-8ng/ml)
 + hCG si Testo insuffisante (<6ng/ml),
 ou remplacement par hCG + FSH/HMG
si FSH (< 1,5 initial)
• Spz dans l’éjaculat : 10,9 %
• Pour les 442 patients restés azoo,
 Le taux TESE+ a été 57 % sous TRT Vs. 33,6 % pour contrôles
Hussein A, BJU 2013
TESE ou µTESE ?
Avantages potentiels de la
microdissection
Identifier les sites de production
Avantages potentiels de la
microdissection
Moins d’impact sur la testo
Taux d’extractions global de spz
Etude
(année)
TESE
conventionnelle
µ TESE
Schlegel
(1999)
45
63
Amer
(2000)
30
(n=100)
47
(n=100)
S
Okada
(2002)
16.7
(n=24)
44.6
(n=74)
S
Tsujimura
(2002)
35.1
(n=37)
42.9
(n=56)
Ramasamy
(2005)
32
(n=83)
57
(n=460)
S
Ghalayini
(2011)
38.2
(n=68)
56.9
(n=65)
S
Moyenne
33
54
S
(n=22)
p
(n=27)
Présence de spz
MicroTESE ou TESE
• Penser à la µ TESE
 Pas dans tous les cas
 ANO et
> 18,5
 Petits testicules
 Inhibine très basse ou FSH très haute
 Première BT négative
 courbe d’apprentissage
 Temps opératoire
Frais ou congelé
Fertil Steril 2014
Les indications particulières
De l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes
Fertil Steril 2013
• Présence constante de
spermatozoïdes isolés dans
l'éjaculat qui peuvent être
trouvés après une
recherche microscopique
prolongée.
• Spz testiculaire= moins de
lésions ADN
• Meilleurs résultats avec spz
testiculaires frais > spz
testiculaires congelés > spz
éjaculés.
Har-Vardi et la P-1278 Fertil Steril 2013
Nécrozoospermie
• 231 couples, Nécrospermie >55%
• ICSI: 342 spz éjac vs 182 test
ICSI résultats/cycle
TESE
Ejaculé
Grossesse
36,8%
19,9%
.0000
1
Implantation
27,3%
12,7%
.0000
1
FCS
26,5%
17,9%
.301
Naissance vivant
28,6%
13,7%
.0001
• Meilleurs résultats avec spz testiculaires.
Negri et al. Gynecol Endocrinol 2014
Conclusions
• Rôle indispensable de l’urologue dans la prise en
charge de l’infertilité du couple
• Prévention:





Lutte contre les déséquilibres alimentaire
Tabac, Cannabis
Toxiques au travail
Infections
Sédentarité
• Médicale:
 Infections, stress oxydatif
 Endocrininologique
• Chirurgicale:
 Varicocèle
 BT optimale
 Désobstruction