Formulaire de demande de consultation

Consultation Request
Demande de consultation
955 Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
P: 613 686-3378 ext 202; F: 613225-9736
 URGENT
DATE :
Age of patient / Âge du patient :
Referral to / Demande Adressée à :
Dr P. Claman
Dr T. Vause
Dr D. Kotarba
Dr D. Shmorgun
French Speaking MD
Female MD
Dr A. Leader
Dr. A. Jackson
PATIENT INFORMATION / DÉTAILS SUR LE OU LA PATIENTE
Dr J. Haebe
Next available physician / Prochain
médecin disponible
REFERRING PHYSICIAN / MÉDECIN DEMANDEUR
Name / Nom:
Name / Nom:
DOB (y/m/d) :
DDN (a/m/j):
Address /
Adresse :
MOHLTC Billing No.:
N° de facturation du
MSSLD
Phone No.:
Numéro de téléphone :
Health No.:
N° de carte OHIP :
Phone No.:
Numéro de téléphone:
Fax No.:
Télécopieur:
Other ID / Autre :
Address /
Addresse:
OHIP
Blue Cross
Out-of-Province
Other
Reason for Referral
RAISON DE LA DEMANDE
□
Male Infertility
□
Fertility Preservation
(Egg or Sperm Freezing)
□
Infertilité masculine
□
□
□
Female Infertility
□
Donor Sperm
Insemination
Infertilité féminine
□
□
In vitro fertilization
□
□
□
□
□
Ovulation Problems
Recurrent
Pregnancy Loss
Other
Reproductive
Surgery
Semen analysis ordered / Analyse de sperme ordonnée
Yes / Oui
□
Fausses couches à
répétition
Préservation de la
fécondité
(congélation
d’ovocytes ou de
sperme)
□
Chirurgie reproductive
Insémination avec
sperme de donneur
□
□
Fécondation in vitro
Problèmes d’ovulation
Autre
No / Non
Comments / Commentaires :
Physician Signature: ___________________________________________________
WHEN TO REFER
QUAND ENVOYER UNE DEMANDE
 Female partner under 35 and trying to conceive for 12 months
 Partenaire femme de moins de 35 ans qui essaie de concevoir
or more
 Female partner 35 or older and trying to conceive for 6 months
or more
depuis au moins 12 mois.
 Partenaire femme de 35 ans ou plus qui essaie de concevoir
depuis au moins 6 mois.
 Irregular menses, known male factor, known tubal factor or
 Menstruations irrégulières, facteur masculin connu, facteur
endometriosis, prior fertility treatment
tubaire connu ou endométriose, traitement antérieur
d’infertilité
955 Green Valley Crescent, Ottawa, Ontario K2C 3V4
Phone: (613) 686-3378  Fax: (613) 225-9736  www.conceive.ca | www.fertilityconnect.ca
J:\16. Originals for P Drive\4. P Drive Docs - Current Versions\Outside Consultation Request (BIL) 3-June-2016.doc