Formulaire de compte-rendu d`accident

INTERNATIONAL POWERED ACCESS FEDERATION
Formulaire de compte-rendu d'accident
Nom de l’entreprise membre: ____________________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________________________
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Téléphone: _________________________________
N° de télécopie: _________________________
Contact:____________________________________
Signature: _____________________________
Date de l’accident:____________________________
Lieu de l’accident (adresse complète): _____________________________________________________
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Marque, modèle et type de la machine: ___________
Indiquer si la machine est louée, appartient à, etc.: ___________________________________________
Si elle est louée, informations sur le Certificat de transfert et/ou la formation de l'opérateur:____________
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___________________________________________________________________________________
Date de construction de la machine:______________
Date du dernier test par une « personne habilitée » et/ou une compagnie d’assurances: ______________
Informations sur le testeur: ______________________________________________________________
Nom de l’opérateur/des opérateurs et de l’employeur: _________________________________________
Adresse de l’employeur: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Téléphone: _________________________________
N° de télécopie: _________________________
Adresse du domicile de l’opérateur: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
N° de tél.: __________________________________
Noms des personnes blessées et circonstances des lésions: ___________________________________
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suite au verso
5.1.1. (Rev 1)
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Tiers impliqués: _______________________________________________________________________
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Informations et adresses des témoins: _____________________________________________________
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DÉTAILS COMPLETS DE L’ACCIDENT (avec croquis si nécessaire)
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(Continuer sur une feuille à part si nécessaire)
Votre opinion quant à la cause de l’accident
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(Continuer sur une feuille à part si nécessaire)
Veuillez renvoyer le formulaire complété immédiatement à:
International Training Manager, IPAF Limited, Bridge End Business Park, Milnthorpe LA7 7RH, UK
Remarque ! Le fait de remplir ce formulaire ne vous dégage pas de toute responsabilité légale qui
peut vous incomber concernant le rapport des accidents
5.1.1. (Rev 1)
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