Fractures de l`enfant (suite)

Fractures de l’enfant (suite)
Appareil locomoteur
Semaine :
Date : 10 avril
Professeur : Mr Coursier
Groupe : Jéromine Deramond et Pénélope Luternauer
Responsable Matière : Baptiste Sellem
Informations supplémentaires données par le professeur :
• Certainement de l’anat à l’exam, peut être en rapport avec un cas clinique
1. Consolidation
Par l’intervention d’un cal périosté, rapide et périphérique
Il y aura un remodelage du cal par apposition périostée
Suivi d’une phase de remodelage permettant le retour à la normale avec le temps et la croissance
Diaphyse : environ 6-8 semaines
Métaphyse : environ 4-5 semaines
Décollement épiphysaire : environ 3 semaines
Plus on se rapproche du cartilage de croissance, plus ça va vite, et plus l’harmonisation ira vite
2. Correction des cals vicieux
Avec la croissance, plus simple si :
Croissance résiduelle importante
Fracture proche de la métaphyse
Métaphyse fertile (loin du coude, près du genou ; donc coude et cheville ou col du fémur
plus embêtant)
Articulation voisine dans le même plan que le déplacement de la fracture
Aucun cal rotatoire ne se corrige avec la croissance
3. Fractures et croissance
Une fracture peut créer un excès de croissance de longueur par hypervascularisation (lors d’une
fracture, il y a la création de néovaisseaux, donc l’os va être plus nourri). Donc lors du suivi de la
fracture il faut contrôler la longueur du membre en question.
Une épiphysiodèse centrale entraine un arrêt de croissance : mais de façon harmonieuse, le membre
sera plus court  défaut de longueur.
Si épiphysiodèse périphérique, une seule partie de l’os cessera de croitre, il y aura donc une
déviation de l’os (ex : au niveau du genou : genu varum/valgum)  défaut d’axe
4. Prise en charge particulière chez l’enfant
Pas d’héparine de bas poids moléculaire dans le traitement (car pas de risque de phlébite)
Pas de kinésithérapie car l’immobilisation ne crée pas de raideur chez l’enfant (classiquement).
Attention, quand on masse un cal, il peut s’hypertrophier, donc la kinésithérapie peut être néfaste.
Des séquelles apparaissent tardivement  surveillance de l’enfant à 1 an, et 2 (si épiphysiodèse…)
5. Examen clinique
Sur un enfant calme (si possible)
Interrogatoire des parents
Douleurs, attitude antalgique (Ex : pour le membre sup : l’enfant tient son bras, son poignet…pas
spécifique, mais doit alerter. Membre inf : incapable de marcher, ne tient pas debout), œdème,
déformation, ecchymose…
Peau (effraction cutanée?), pouls (trouble vasculaire, cyanose, pouls présents ?), nerfs (trouble
sensitif, moteur ?)
6. Paraclinique
Radiographies de face et de profil
Comparatifs : rarement utiles ! Juste si doute diagnostic
Echographie (utile car beaucoup d’éléments cartilagineux chez l’enfant)
7. Généralités du traitement
Différent de l’adulte ! (on peut se servir de la croissance pour réduire les défauts)
Tolérer et expliquer les défauts (les angulation peuvent se remettre seules, l’expliquer aux parents)
Traitements peu invasif, surtout orthopédique (basée sur plâtre, résine, réduction…).
Respecter les structures importantes de l’enfant : périoste et cartilage de croissance (=physe). (C’est
ce qui permet la croissance et la réduction les défauts)
Pas de clou si physe ouverte
8. Traitement orthopédique
• Immobilisation avec ou sans réduction. (immobilisation = plâtre)
BABP : brachio anté brachio palmaire. On immobilise le coude et le poignet. On laisse
libre l’épaule et les doigts (vérifier que la pince fonctionne)
Manchette : on s’arrête en dessous du pli du coude. On immobilise le poignet et on laisse
libre les doigts
Botte : sous le pli de flexion du genou. On immobilise la cheville et on laisse libre les
orteils
Cruro pédieux : de la racine de la cuisse jusqu’au pied. On immobilise le genou et cheville
Pelvi-pédieux : on bloque la hanche
Pour immobiliser une diaphyse : il faut immobiliser les articulations proximale et distale
• Traction continue : poids. Permet de réduire, une immobilisation… Permet une première
consolidation avant de mettre un plâtre
• Immobilisations particulières (blount…)
On utilisera préférentiellement le plâtre, a contrario de la résine (qui pourtant est plus légère, plus
solide, et de plusieurs couleurs). Le plâtre se moule parfaitement sur les reliefs osseux : donc
pourra parfaitement s’adapter à des réductions particulières. De plus il ne sèche pas tout de suite :
donc a plus d’élasticité (l’hématome ne sera pas comprimé par le plâtre)
• Nécessité d’une éducation, d’une surveillance et de contrôles radios
9.
Traitements chirurgicaux
On fait attention de ne pas léser le cartilage de croissance !
Broches
Vis
Fixateur externe : à l’extérieur du mb. Pour fractures ouvertes, ou fractures à traiter rapidement (si
problème médical plus important)
ECMES = Embrochage centromédullaire élastique stable : le plus utilisé (ce sont des broches
élastiques)
10. Complications
10.1. Immédiates
Peau (effraction cutanée)
Pouls (compression veineuse, cyanose, œdème)
Nerfs (sensitif, moteur)
Pour vérifier les nerfs :
- nerf radial : motricité : par l’extension du poignet, du pouce. Sensibilité : test sur la
tabatière anatomique. Si paralysie : poignet en col du signe (le poignet tombe)
- nerf médian : motricité : la pince. Sensibilité : pulpe de l’index
- nerf ulnaire : motricité : écarter/rapprocher les doigts. Sensibilité : la pulpe du 5. Si
paralysie : le christ bénissant (flexion 4 et 5)
Récupération +++
10.2. Secondaires
Syndrome de loge et Volkmann (ultime stade du syndrome de loges avec rétraction des
fléchisseurs).
Diagnostic : douleur excessive, ne cédant pas aux antalgiques de niveau 2 et 3, douleur exacerbée
lors de la palpation des loges. On prend les pressions des loges (comparatifs). Pas de troubles
sensitifs dans un premier temps (à la différence d’un syndrome compressif).
Si les troubles sensitifs sont déjà apparus : il y aura des séquelles
Pseudarthroses : rares (retard de consolidation au-delà de 6 mois de traitement)
Cals vicieux (se corrige avec la croissance, sauf si cals vicieux rotatoires)
Infections : rare
Algo dystrophie : rare
10.3. Tardives (rares) :
D’où la nécessité d’une surveillance
Nécroses fémorales, tête radiale, condyle externe (car rupture de vaisseaux nourrissant une
diaphyse)
Inégalité de longueur
Epiphysiodèse
Desaxation
Raideurs (rares, mais sur fractures du cartilage)
11. Fractures de la clavicule
Due à un choc direct ou indirect (poignet, coude..)
Très fréquente
Surtout sur la diaphyse, mais parfois les extrémités. Si c’est l’extrémité distale : correspond à un
décollement épiphysaire
Traitement orthopédique : anneau de delbey, dujarier, écharpe simple
Souvent, il y aura un cal qui apparaitra assez rapidement
Immobilisation de 3 semaines classiquement
Excellent pronostic
On ne voit pas forcement le trait de fracture à la radio
12. Fracture supracondylienne
C’est la fracture la plus crainte, potentiellement très grave
Représente 70% des fractures du coude
Due à une chute en hyperextension : 90% : donc déplacement postérieur de l’épiphyse
Fracture transversale, ne touche que l’humérus
Fracture extra articulaire
Complications immédiates vasculo nerveuses : très fréquent ! (compression +++) URGENCE
THERAPEUTIQUE
Importance du périoste postérieur
Classification de Lagrange et Rigault : sur le déplacement en arrière
1 : pas déplacé
2 : fracturé en avant et légèrement déplacer avec un contact en arrière
3 : fracturé en avant et en arrière et contact entre les deux parties
4 : complétement disjoint
Ces stades indiquent le traitement : 1 et 2 traitement orthopédique ; 3 et 4 traitement chirurgical
Traitement : orthopédique (BABP), blount (hyper flexion :120°, potentiellement dangereux, peu
utilisé), ostéosynthèse (après réduction)
Complications :
- peau, pouls nerfs
- syndrome de loges, Volkmann : à surveiller, car on va immobiliser. Surveiller : mobilité
des doigts, sensibilité distale, recoloration distale.
- Pathologie nerveuse
- Artère humérale
- Défaut de réduction, cubitus varus, raideur
13. Fracture du condyle latéral
Mécanisme en hyper extension
Type Salter 4 : trait articulaire débutant dans la métaphyse et se terminant dans l’épiphyse
Traitement Chirurgical (car touche l’articulation): ostéosynthèse avec abord articulaire
Complications : trouble de l’axe (cubitus valgus), nécrose du condyle latéral, pseudarthrose
14. Fracture du col du radius
Chute sur talon de la main et valgus du coude
Type Salter 2
Traitement : réduction + ostéosynthèse
Complications : nécrose tête du radius et lésion nerf radial
15. Fracture de diaphyse(s) de l’avant bras
Souvent entre 5-8 ans et 12-14 ans
Mécanisme indirect (pronation)
Douleurs et déformation
Rechercher luxation tête radiale si fracture de l’ulna isolée :
- fracture de Monteggia : associe luxation de la diaphyse ulnaire et luxation de la tête radiale : si
pas de prise en charge immédiate, on aura des complications définitives et graves pour l’articulation
du coude. Cette fracture est donc importante à connaitre que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte.
Radiographies coude et poignet : pour toute fracture diaphysaire isolée de l’AB  contrôle
articulations proximales et distale (l’axe du col du radius doit être dans le prolongement du condyle
externe)
Traitement : orthopédique ( 2,5 mois minimum) ou chirurgical
- Fracture de Galeazzi : radius + luxation radio ulnaire distale.
Traitement orthopédique avec immobilisation pendant 2 mois minimum.
Complications : cals vicieux, raideurs en pronosupination, fracture itérative (seconde fracture sur
une fracture mal consolidée : platre enlevé trop tot)
16. Fracture de l’extrémité inf AB
Fracture la plus fréquente chez l’enfant
Fracture en motte de beurre, il y aura mise en place d’une manchette, elles sont uni corticales.
Les fractures métaphysaires sont complètes en général et au niveau du ¼ inf radius et ulna.
(ces fractures supportent une angulation de 20-30°, ce qui est largement tolérable si la croissance est
encore en cours car la déformation se résorbera d’elle-même)
Le traitement sera orthopédique souvent et nécessitera une réduction.
17. Fracture du fémur
Col ou diaphyse
Col : rare et grave
Haute énergie : AVP
Besoin d’une chirurgie si il y a un déplacement
Complications : nécrose, épiphysiodèse, cal vicieux
Diaphyse :
Plus l’enfant grandit, plus il faudra un mécanisme à haute énergie pour fracturer la diaphyse
Traitement selon l’âge :
- de 6 ans : traction, plâtre pelvi pédieux 6-8 semaines
+ de 6 ans : ostéosynthèse, ECMES
Attention au cal vicieux
18. Fracture de la jambe
Vers 8 ans
Traitement orthopédique : plâtre cruro pédieux. Attention au déplacement secondaire
Si instable ou + de 8 ans ECMES ou ECM (si cartilage de croissance fermé et fusionné)
Attention syndrome de loge
19. Fractures obstétricales
A la naissance (quand accouchement par le siège, gros bébé, accouchement difficiles)
Diaphyse +++
Consolidation+++
Remodelage +++
Aucune séquelle
Types de fracture : clavicule, diaphyse fémorale, décollement épiphysaire
Diagnostic différentiel : POPB : paralysie obstétricale du plexus brachial ; dystocie, paralysie
flasque, indolore
20. Maltraitance
A prendre en compte lors de fractures chez l’enfant
Fractures multiples, inhabituelles , des côtes..etc